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大医之道㉖|陆军:精准锁定 定点清除

从医三十多年,陆军见证了放射治疗从二维时代下的透视发展到如今的多野照射、立体定向等技术,靶区定位越来越精准,正常组织射线限量越来越严格,治疗的安全性不断提高,代表未来放疗技术发展趋势的质子重离子治疗将是他继续探索的全新领域。

说起癌症,肿瘤的治疗方法,大多数人首先想到的是手术切除,或是药物治疗,其实还有一种重要的治疗方法——放射治疗。

放射治疗是利用放射性同位素所产生的α、β、γ射线和各类医用加速器产生的 X 线、电子束、质子束及其它重粒子束来治疗恶性肿瘤的一种方法。中国 70% 的癌症患者在治疗过程中需要采用放射治疗,对于其中一部分患者而言,放射治疗更是唯一能够使用的治疗方式。

如果把放射治疗比作一门威力无比的火炮,那么放疗医生就是瞄准目标,消灭敌人的王牌炮手。西安国际医学中心医院放射治疗中心主任陆军,每天的工作就是在没有硝烟的战场上,精准锁定癌细胞、定点清除威胁、治病救人。

大医之道㉖|陆军:精准锁定 定点清除
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陆军

放射治疗中心主任

医学博士、主任医师、副教授

第四军医大学西京医院放疗科原副主任

原兰州军区总医院放疗科原主任

擅长胸、腹部肿瘤的适形、调强、立体定向放射治疗,尤其是肺癌、食管癌、肝癌、胰腺癌、脑转移癌等疾病的放射治疗。

学医纯属「意外」

1964 年,陆军出生于黑龙江省虎林县,与珍宝岛直线距离不足 100 公里。特殊时期,到处都是农垦兵团,自打他记事起,每年农忙之余,团里就是行军操练、保家卫国。1982 年高考结束,「要么扛枪打仗,要么造枪造炮!」,陆军填报的全是部队院校和军工院校。到志愿填报最后一天,班主任却发现他漏报了一个志愿,一时半会儿找不到人在哪,只能让他的同学补填。

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没过多久,陆军收到了第四军医大学军医系的录取通知书。「完全不知道怎么回事,后来才知道是我同学给我填的,就这么上了四医大。」陆军回忆自己当时的「蒙圈」状态。入校后,他还是心心念念着「保家卫国梦」,体检时喝热水「发烧」,假装高血压,希望查体不合格被退学,最终都未能成功。「只能老老实实待着了,那就学吧,一学发现医学还挺有意思,慢慢就学进去了。」在校期间,陆军不仅专业成绩名列前茅,获过三好学生,既是班长,又是党员。

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未进医院先上战场

1987 年 7 月 23 日,陆军以优异表现从第四军医大学毕业,被分到西京医院放射科。紧接着的一件事,他早就已经忙起来了,主动报名见习参战。逐级请示得到批复后,7 月 28 日,还没在医院上一天班的陆军打起行装,奔赴老山前线,和战友们坚守前沿阵地 4 个月,荣立个人三等功。带着荣誉返回医院,陆军很快投入了放射科紧张的工作中。「那时候条件不比现在,科室没有病房,医生防护水平也不高。」陆军在漆黑的透视间内仔细查看 X 射线透过患者身体投射到荧光屏的成像或是研读胶片上不同密度的阴影。「那个时候经常一上午就透视四五十个患者,自己本身对射线敏感度高,半天下来就感觉特别疲乏,无力」,陆军坦言。但他依然忘我工作,根据成像或阴影浓淡对比,结合患者临床表现、化验结果等判断病情,影响学诊断水平不断提高,但长时间高强度的工作也在不断透支着身体的健康。

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放射科工作几年后,恰逢医院三甲评审开始,陆军调入新成立的胸外科工作。医院成功通过三甲评审后,陆军站在了职业生涯的岔路口:是从头开始从事外科工作,还是从原先的放射诊断转为放射治疗?「影像是对放疗支持最大的学科,我之前积累的影像学基础对自身的发展是最好的。」经过深思熟虑,陆军决定进入放疗科工作。

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确定「靶区」 锁定目标

「放疗医生的成长周期比较长,三年不出师是常态」,陆军认为这是放射治疗本身的特点决定的,尤其是现代放疗发展精细化水平不断提高的要求。

放疗医生需要根据影像划定靶区,要对肿瘤影像学,病理生物学有深入的理解,熟知全身 8 大系统构造,具备丰富的临床经验,不仅要确定需要照射的肿瘤靶区,还要划分出需要保护的正常组织的范围。靶区确定后,放疗医生继续开出放疗处方,确定照射剂量,照射次数,正常组织的照射限量。

接下来需要物理师根据靶区和放疗处方进行放疗计划设计,包括肿瘤的适形、调强、立体定向放射治疗等,确保肿瘤靶区射线照射量尽量高,正常组织射线照射量尽量低,以求达到最优的治疗效果。之后还需要进行放疗计划的修改和验证,患者体位的固定和矫正,确保所有工作无误后,放疗才能正式开始。

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在西安国际医学中心医院放射治疗中心,陆军带领团队制定、审核每一道工作程序,把自己的经验、技术传授给科室的每一个人,同时要求所有入科人员必须到影像科学习,增强认知,以便更好的进行靶区确认。对于依从性较差的患者或是一些高危患者,陆军坚持在每次治疗时亲力亲为,和技师反复确认患者体位及目标靶区后才开始治疗,确保治疗安全。

放射治疗中心 80 岁以上的高龄患者占比达到 25%,普遍存在慢性病多、身体状况差,不能耐受手术问题,因此选择了放疗。「患者既然选择放疗,首先是对我们的信任,其次也说明他们认可放疗的安全性。医生对治疗细节要追求极致,必须对患者负责。」这是陆军对放射治疗中心全体医务人员的「硬性要求」。

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陆军接诊过一位 74 岁的食管癌中期患者, 饮食情况差、只进流食,按病情分析患者应该接受手术治疗。食管癌手术不仅需要切除癌变,还需要进行重建,难度甚至要高于肺癌根治术,加之患者高龄,身体状况差,手术风险非常高,如果不采用手术,预估生存期只有半年,家属一直犹豫未决。当时的食管癌手术 5 年生存率在 20% 左右,放疗在 10%~15% 之间,患者完全不具备手术条件,放疗相较手术属于无创治疗。为延长患者生命,改善其生活质量,陆军建议行放射治疗,家属最终同意。经过陆军阶段放疗,患者饮食情况有效改善,可以逐渐正常吃饭。出院后患者家属一直同陆军保持着联系,期间定期复查,食管始终通畅,病情未在复发,一直到 8 年之后老人寿终正寝。

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针对鼻咽癌,陆军表示,放疗的 5 年生存率能达到 70%,如果是早、中期基本可以达到 90%,是非常高的治愈率。2006 年陆军接诊的一位退休教师,因颈部淋巴结肿大就医,最终确诊为鼻咽癌局部晚期。陆军给予患者当时最先进的技术调强放疗联合化疗,肿瘤完全消退,随访到现在患者已经 81 岁,仍然身体健康。

理性客观的看待放疗

陆军认为,现阶段手术仍然是肿瘤治疗的主要方法,放疗作为辅助配合。根据肿瘤的类型、分期,具体分析后根据不同情况采用术前、术中、术后放疗,为的都是让手术治疗肿瘤的效果更好。

当患者因身体原因或肿瘤位置原因造成手术无法进行时,放疗作为重要的治疗方式,需要达到三个目标:根治性放疗、姑息性放疗、预防性放疗。

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根治性放疗,例如鼻咽癌,5 年生存率达到 70%;宫颈癌,或早期肺癌,放疗跟手术可以达到同样效果。

姑息性放疗,对放疗难以消灭的肿瘤,例如抵抗型肿瘤,脑转移或骨转移肿瘤,放疗的目标是缓解肿瘤症状,减少患者痛苦或改善其生活质量。

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预防性放疗,肿瘤术后 30% 的患者可能复发,进行放疗后,复发率降到 5%,保障手术效果。

西安国际医学中心医院放射治疗中心目前拥有西北首台安装使用的瓦里安先进设备速锐(Halcyon 智慧放疗平台)和医科达 Synergy 多功能直线加速器两台放疗外照射设备,另外计划近期投用瓦里安高剂量率后装治疗机,可满足各种肿瘤的放射治疗需要。飞利浦 CT 模拟定位机和 MRI 模拟定位机,配合核医学科 PET/CT,可实现肿瘤放疗的多模态定位,满足靶区精确定位需求,为患者进行精准、安全、有效的放疗。

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从医三十多年,陆军见证了放射治疗从二维时代下的透视发展到如今的多野照射、立体定向等技术,靶区定位越来越精准,正常组织射线限量越来越严格,治疗的安全性不断提高,代表未来放疗技术发展趋势的质子重离子治疗将是他继续探索的全新领域。

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陆军

主任医师

放射治疗中心

西安国际医学中心医院

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