高尚病例：黑色素瘤一例

前言

人各有「痣」，警惕恶变！

病史摘要

患者女性，51 岁，两年前因发热发现右腋窝包块，当地检查，未行治疗。包块呈进行性增大，2022 年春节又出现发热，发热时右侧包块疼痛。

外院超声提示：右腋窝多发异常实质回声，性质待排（富血供）；左腋下未探及淋巴结。

手术史：4 年前右前臂和右腘窝突然出现黑痣，在当地医院切除右前臂痣，病检：无恶性细胞。

既往患有甲亢，经药物控制可；肝肾功能正常；要求 PET-CT 明确诊断。

检查图像

影像诊断

右侧腋窝、纵隔内（3A 组）多发肿大淋巴结，多考虑肉芽肿性炎，鉴于糖代谢不均匀性增高，局部恶变可能性大，建议活检明确诊断。

病理结果

黑色素瘤

病例小结

黑色素细胞恶变而来的肿瘤，恶性程度高；各年龄段均可患该病，50～55 岁年龄群更高发。

（1）具有下列危险因素者，罹患黑色素瘤风险增加：肤色白皙、晒伤史、过多紫外线暴露、多发痣或发育不良痣、黑色素瘤家族史、免疫系统衰弱、某些疾病或药物等。

（2）皮肤黑色素瘤多由痣开展而来，痣的早期恶变病症可总结为以下 ABCDE 法则：

A 、非对称〔asymmetry〕：色素斑的一半与另一半看起来不对称。

B 、边缘不规则〔border irregularity〕：边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形轮廓。

C、 颜色改变〔color variation〕：正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。

D 、直径〔diameter〕：色素痣直径＞5～6 mm 或色素痣明显长大时要注意，黑色素瘤通常比一般痣大，对直径＞1 cm 的色素痣最好做活检评估。

E 、隆起〔elevation〕：一些早期的黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起。

病症概述

黑色素瘤是黑色素细胞恶变而来的肿瘤，恶性程度高，多发生于皮肤，也可发生于黏膜（包括内脏黏膜），眼葡萄膜、软脑膜等不同部位或组织。我国人群好发于肢端皮肤（足底、足趾、手指末端和甲下等部位）和黏膜（鼻腔、口咽以及上、下消化道等）。

临床表现

一般来讲，早期黑素瘤患者可能会出现原有痣快速增大、隆起、形状或颜色改变，甚至出现瘙痒、出血等症状和体征。黑色素瘤进一步发展可出现卫星灶、溃疡、反复不愈、区域淋巴结转移和移行转移。晚期黑色素瘤患者因转移部位不同而症状不一，如骨转移可能出现骨痛，肺转移可能出现咳嗽、咯血、颅脑转移表现为中枢神经症状等。

鉴别诊断

（1）痣通常是指皮肤里面黑色素细胞增多引起，这是良性皮肤表现。通过形态、颜色、大小等可以初步区别痣与黑色素瘤，但是需要明确很多情况是无法通过肉眼观察辨明区别的，如果有不适一定要尽快就医。

（2）甲下出血：是在甲板下面出现红色或棕色的小斑片，陈旧性病灶可呈黑色；病灶随甲的生长逐渐向远端迁移；常有局部外伤史，并随时间推移而消退。

治疗与预后

治疗方案：黑色素瘤的治疗涉及到多种方法和多个学科，因此黑色素瘤诊疗须重视多学科诊疗团队的模式，从而避免单科治疗的局限性。大部分早期黑色素瘤通过外科治疗是可以治愈，术后辅助治疗泛指外科手术外的各种补充医治，其主要目的是降低患者复发、转移等风险（目前主要为高剂量α-2b 干扰素治疗）。除外还包括放疗（不敏感），全身系统内分泌治疗、分子靶向治疗、系统化疗、免疫治疗等。

预后：黑色素瘤的预后与性别、年龄、部位、肿瘤分期等相关。通常来说，女性预后好于男性；年轻人预后好于老年人；四肢预后最好、躯干其次，头颈部预后最差；发现越早、治愈可能性越大，预后越好。

作者简介

杨蓉，从事影像诊断工作 5 年；2016 年毕业于湖南中医药大学医学影像学专业，2019 年于昆明市第一人民医院完成放射科住院医师规范化培训，对 DR、CT、MR 各系统常见疾病影像诊断均有一定见解。

参考文献等相关资料：

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[2] CSCO 黑色素瘤专家委员会. CSCO 黑色素瘤诊疗指南解读——前哨淋巴结活检的意义, 操作及治疗专家共识 [J]. 临床肿瘤学杂志, 2021, 26(9):11.

[3] 中华医学会病理学分会, 中华医学会病理学分会皮肤病理学组. 黑色素瘤病理诊断临床实践指南 (2021 版)[J]. 中华病理学杂志, 2021, 50(6):11.