颅内动脉粥样硬化性狭窄：危险因素、诊断及治疗

颅内动脉粥样硬化性狭窄

颅内动脉粥样硬化性狭窄（以下称 ICAS）是引起卒中的最常见病因之一，致残率及死亡率高。ICAS 是卒中的最常见因素。在东南亚地区，ICAS 可占所有缺血性卒中 50%，且 1 年内再发卒中概率可高达 20%。此外，ICAS 可增加痴呆、阿尔茨海默病风险 [1]。

即使积极治疗，ICAS 人群再发卒中风险仍较高。为此，来自美国的哥伦比亚大学欧文医学中心、南卡罗来纳医科大学、佛罗里达大学的学者们分析讨论了 ICAS 的流行病学、病理生理、新型影像检查法、药物及手术治疗方法，成果总结为《颅内动脉粥样硬化性狭窄：危险因素、诊断及治疗》（Intracranial atherosclerotic stenosis: risk factors, diagnosis, and treatment）一文，文章发表于 2022 年 2 月 7 日的《柳月刀神经病学》（Lancet Neurology，影响因子 30.039）。

动脉粥样硬化的介绍

1999 年，华盛顿大学医学院病理科的 RUSSELL ROSS 教授在《新英格兰杂志》（The New England Journal of Medicine，影响因子：72.406）发表题为《动脉粥样硬化——一种炎性疾病》（ATHEROSCLEROSIS — ANINFLAMMATORY DISEASE）的文章，表示动脉粥样硬化是一种炎性疾病，主要发生于大、中弹性和肌肉动脉，引起心脏、大脑、肢体缺血及坏死 [2]。

血管内皮功能障碍

早期动脉粥样硬化斑块形成发生于血管内皮。血管内皮对脂蛋白及血浆其他成分的通透性增加，白细胞粘附分子上调，白细胞向动脉壁内游走。

血管内皮功能障碍的病因包括低密度脂蛋白增高、吸烟、糖尿病、遗传因素、血清同型半胱氨酸水平升高、感染等。

脂肪条纹的形成

早期的脂肪条纹由吞噬了脂质的单核细胞及巨噬细胞（泡沫细胞）、T 淋巴细胞等组成。后期的脂肪条纹包含平滑肌细胞。

脂肪条纹形成的过程包括：平滑肌细胞游走、T 细胞激活、泡沫细胞形成、血小板粘附和聚集。

颅内动脉脂质条纹及纤维斑块可在 24 岁时即可出现，随着年龄增长，可出现内膜坏死及增厚 [3]。

动脉粥样硬化后期复杂病变

脂肪条纹发展到中晚期，纤维帽形成并将病灶和管腔隔开。纤维帽下是白细胞、脂质、坏死碎片的混合物，混合物可形成坏死中心，坏死中心代表有细胞凋亡和坏死、蛋白水解、脂质堆积。病灶可进一步延伸扩大。

不稳定纤维斑块

纤维帽破裂或纤维斑块溃疡，可迅速形成血栓并堵塞血管。

a：脂肪条纹   

b：重度动脉粥样硬化  

c：动脉粥样硬化溃疡斑块、早期动脉瘤形成

颅内动脉粥样硬化性狭窄（Intracranial atherosclerotic stenosis, ICAS）

1. 流行病学

动脉粥样硬化可导致颅内主要大动脉狭窄，依次最常见于基底动脉、颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉颈内段、大脑后动脉、大脑前动脉。

存在粥样硬化斑块的颅内动脉横断面

欧洲的一项研究显示，20-29 岁人群中，10-30% 存在动脉粥样硬化，在 65 岁人群则高达 80-97%。共纳入 2593 名无症状人员的 4 个研究显示，3.5-13% 的人存在颅内动脉狭窄，亚洲人 ICAS 的比例更高。我国一项基于 TCD 检查的研究显示，20-30% 的高血压、糖尿病及高脂血症人群存在无症状性颅内动脉狭窄 [3]。

颅内动脉狭窄程度是最好的卒中预测因素，有症状的颅内动脉狭窄人群发生卒中的风险更高，具体见下表：

2、病理生理

ICAS 的主要病理生理过程是动脉血管壁胆固醇堆积：

脑部动脉的尸检研究显示，任何程度的内膜增厚均可引起动脉管腔成比例地狭窄，内-中膜直径＞3.7 mm 的颅内动脉外向重塑代偿能力小于冠状动脉（冠张动脉 40% vs 颅内动脉 6%），关于 ICAS 患者颅内动脉的重塑仍需进一步研究。

ICAS 相关卒中的机制包括斑块破裂后引起动脉-动脉栓塞或闭塞、重度狭窄斑块引起的血流动力学障碍、穿支动脉开口处内膜增厚引起的分支闭塞性疾病（如豆纹动脉、桥脑穿支动脉），或二者兼而有之。实际上，血流动力学障碍及多种卒中模式提示斑块不稳，再发卒中风险更高。ICAS 患者再发卒中机制不一定与首次卒中相同。

ICAS 病变影像学举例

3、诊断

ICAS 的临床表现及影像学不同于其他引起管腔狭窄的动脉疾病，如非动脉粥样硬化性动脉老化、烟雾病、动脉夹层、栓塞后再通、炎症性血管病等。

ICAS 是胆固醇介导的动脉疾病，病理显示动脉粥样硬化。ICAS 的影像学诊断方法包括 DSA、MAR、CTA、TCD 及高分辨率 MRI。

检查 50-99% 的狭窄，可用 DSA、TCD 和时间飞跃技术 MRA，其阴性预测值高（86-91%），但阳性预测值低（36-59%）。

CTA 对 ICAS 的敏感度及特异度均高于时间飞跃技术 MRA，在美国，更倾向于用 CTA 诊断 ICAS。

高分辨率 MRI 可显影颅内动脉血管。动脉粥样硬化的特点包括偏心性血管壁、脂肪抑制 T1 加权像显示富含脂质坏死中心。坏死病灶周围造影增强显影提示斑块或炎症不稳，病理验证可进一步帮助了解增强显影的意义。

4、治疗

（1）阿司匹林与华法林疗效相当（WASID）

（2）双抗治疗 21-90 天降低再发卒中风险（CLAIR，CHANCE，POINT，THALES）

（3）强化他汀治疗（SPARCL）

（3）胰岛素敏化剂（IRIS）及血糖控制

（4）早期允许血压偏高

（5）长期血压控制（SAMMPRIS 事后分析）

（6）运动（SAMMPRIS 事后分析）

5、ICAS 患者的治疗

参考文献

1. Gutierrez, J., Turan, T. N., Hoh, B. L., & Chimowitz, M. I. (2022). Intracranial atherosclerotic stenosis: risk factors, diagnosis, and treatment. The Lancet Neurology.

2. Ross, R. (1999). Atherosclerosis—an inflammatory disease. New England journal of medicine, 340(2), 115-126.

3. Qureshi, A. I., & Caplan, L. R. (2014). Intracranial atherosclerosis. The Lancet, 383(9921), 984-998.