高尚病例：胫骨骨肉瘤一例

病史摘要

13 岁男性，发现右小腿肿痛半个月余，外院检查发现胫骨近端骨质破坏。

DR 检查

检查所见：

右侧胫骨上段髓腔内见团片状不均匀低密度影，边界不清，内缘骨皮质局部缺损，并可见骨膜反应，胫骨骨骺未见明确受累。

CT 检查

检查所见：

右侧胫骨上段髓腔及内侧骨皮质可见不规则低密度破坏区，边界不清，其内可见斑片状高密度影及软组织密度影充填，胫骨上段内缘可见骨膜反应。

MRI 检查

检查所见：

右侧胫骨中上段骨质信号不均匀，其内见不规则大片状混杂长 T1 长 T2 信号影，间杂短 T1 长 T2 及长 T1 短 T2 信号，部分边缘模糊，胫骨上段内侧见溶骨性骨质破坏，局部部分骨皮质连续性中断，邻近周围见软组织肿块影，DWI 示骨髓腔部分病灶及骨旁肿块可见弥散受限呈高信号，相应 ADC 图呈低信号，邻近病灶周围肌群肿胀。

增强扫描示胫骨内病灶及周围软组织内异常信号呈不均匀明显强化，周围软组织肿块内可见少许结节状强化。

PET-CT 检查

检查所见：

右侧胫骨上段不规则溶骨性骨质破坏伴软组织肿块，代谢异常增高。

全身其它部位 PET/CT 显像未见明显异常。

诊断结果

影像诊断：

右胫骨上段骨质破坏，考虑骨肉瘤。

病理随访：

穿刺活检确诊为骨肉瘤（具体病理分型暂不详）。

骨肉瘤

骨肉瘤（osteosarcoma）是常见的骨原发性恶性肿瘤，约占骨原发恶性肿瘤的 60%，好发于儿童和青少年的四肢骨，可严重影响青少年的生命及生活质量。

其恶性程度高，发展快，易发生肺转移，因此术前了解骨肉瘤的范围和侵犯程度，有助于骨肉瘤进行准确分期，及治疗方案的合理制定，有利于改善预后，对正确选择手术方式、确定手术范围有重要意义。 

骨肉瘤的影像诊断

Ｘ线平片

Ｘ线平片简单易行且具有较高的空间分辨力，能够清晰显示各种形态的骨质破坏、骨膜反应和肿瘤骨，对大多数骨肉瘤均可作出定性诊断，是骨肉瘤的主要检查方法。

Ｘ线平片可作病变的初步筛选，判断是肿瘤或炎症。Ｘ线平片诊断骨肉瘤的主要依据是瘤骨，其形态多种多样，可呈斑片状或棉絮状或象牙状或骨针状。

Ｘ线平片的空间分辨力高，可直观全面地显示肿瘤的大小、部位、骨质破坏范围，不但能观察轻微骨膜反应，且能直观地显示 codman 三角，大多数骨肉瘤可凭Ｘ线平片能作出定性诊断。

CT 检查

CT 是横断面图像，密度分辨力高于Ｘ线平片，可分辨坏死囊变密度、软组织密度、出血密度、骨质密度等多个层次，但其空间分辨力低于Ｘ线平片，不能显示Ｘ线平片的轻微层状骨膜反应，对于骨膜三角也需结合上下连续多层面方能认识。

当瘤周有脂肪组织衬托时，因肿瘤与脂肪的密度差异，CT 能清晰显示肿瘤边界，但当瘤周无脂肪组织衬托或瘤周脂肪受压而使肿瘤与临近肌肉相贴时，因软组织肿块与肌肉的密度相似，加上瘤周肌肉水肿，CT 不能显示肿瘤的准确边界，且易将肌肉的外缘误认为肿瘤的边界。

MRI 检查

MRI 具有良好的组织分辨力和对比度、多方位成像功能，骨骼系统检查无人工伪影及无射线损害等优势。MRI 对骨肉瘤的诊断具有独特的优势，是骨肉瘤分期及制定治疗方案必不可少的重要检查方法。

MRI 对显示骨髓、骨骺、关节受侵、软组织肿块及肿瘤周围结构改变等方面优于 CT。正常骨皮质 T1WI 和 T2WI 均呈低信号，被肿瘤浸润时 T1WI 和 T2WI 信号均升高，且可显示骨皮质破坏区有软组织肿块。

MRI 显示骨皮质肿瘤浸润较Ｘ线平片、CT 敏感，在骨皮质肿瘤浸润而形态保持时，Ｘ线平片、CT 可能为阴性，而 MRI 则能发现异常。

PET/CT 检查

实现了对原发性骨肉瘤解剖结构改变和代谢变化的优势互补，结合半定量分析有助于找到复杂结构肿瘤中生物活性最高的部分，低密度/高代谢瘤骨提示高度恶性；骨肉瘤原发病灶的 SUVmax 越高，患者预后越差。

另外 PET/CT 的一大优势是可用于评估肿瘤临床分期，因为肺是骨肉瘤常见的特异性转移器官，肺转移可严重影响骨肉瘤患者生存判断。

PET/CT 可对全身情况进行评估，帮助临床更早排除全身转移灶，调整治疗方案，对于转移的早期发现和及时治疗，可明显提高骨肉瘤患者的预后。

文献资料：

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作者简介

陈琳 医师

毕业于南方医科大学，从事医学影像工作 4 年，在南方医科大学第三附属医院完成国家住院医师规范化培训。曾参与老年骨质疏松影像研究工作。参加过全国放射医师学会、省级放射学会、读片组会和全国住培影像技能大赛等学术会议。

擅长：熟悉各系统 MR、CT 诊断，尤其对骨关节与软组织常见病、疑难病例有一定的临床经验和研究。