病史摘要
女性，25 岁，右眼红肿 1 月，伴视力下降。2 年前右侧眼眶脑膜瘤（球后）术后病理确诊。1 个月前于外院行「射波刀」治疗后，自觉视力下降。
查体： 右眼结膜充血，视盘隆起、水肿。右侧眼球突出，眼球运动各方向均受限。
临床诊断： 右眼视盘水肿。
右眼眼眶占位性病变？
磁共振影像图
图 1-6 T1WI 轴位示：右侧眼眶内病灶边界尚清，呈中等信号，视神经呈等信号，右侧眼球向外突出。
图 7-12 T2WI 轴位示：右侧眼眶内病灶呈中等信号，视神经呈等信号，右侧眼球向前突出。
图 13-18 T2WI 压脂轴位示：右侧眼眶内病灶信号未见明显减低。
图 19-26 T2WI 平扫矢状位、冠状位示：右侧眼眶内病灶呈中等信号，视神经呈稍低信号，右侧眼球向前突出，冠状位可见「袖口征」。
图 27-32 DWI（b = 1000）呈稍高信号，ADC 呈低信号。
图 33-38 T1WI 增强扫描轴位示：病灶呈较明显均匀强化，其内可见数条血管影，邻近眼环、上直肌、外直肌、内直肌受压改变，肿块包绕右侧视神经，右侧视神经变细，增强视神经未见明显强化，可见「双轨征」。
图 39-46 T1WI 增强扫描矢状位、冠状位：病灶稍明显均匀强化，其内可见数条血管影，邻近眼环、上直肌、外直肌、内直肌受压改变，肿块包绕右侧视神经，右侧视神经变细，增强视神经未见明显强化，可见「双轨征」及「袖口征」。
影像诊断
MR 增强影像表现及影像诊断：右侧眶内球后（包括肌锥尖）可见一不规则肿块影，边界尚清，最大截面约 4.4×3.1×3.2 cm，T1WI、T2WI 均呈中等信号，增强扫描其内可见数条血管强化影，肿块呈稍明显强化，弥散轻度受限，邻近眼环、上直肌、外直肌、内直肌受压改变，肿块包绕右侧视神经，视神经变细，增强视神经未见明显强化。右侧眼眶膨大，右侧眼球受压、向前外侧突出，右侧海绵窦局部增宽。
结合病史，考虑右侧眶内脑膜瘤。
诊断要点及思路
鉴别诊断
(1) 视神经胶质瘤：是发生于视神经纤维束内胶质细胞的肿瘤，好发于 10 岁以下儿童，水平 CT 显示为视神经梭形肿大，偶见管状和昙花状增粗，无「车轨征」。因脑膜完整，各部分边界均锐利清晰，密度接近于正常脑白质。如肿瘤内有液化腔在软组织影像内有低密度区。
(2) 淋巴瘤：多发生在 50～70 岁中老年，病灶边界不清，呈分叶状，可眶内弥漫性生长，MRI 上呈长 T1、稍长 T2 信号，病灶均匀，扩散受限是其特点，DWI 为高信号。
(3) 炎性假瘤：弥漫型可表现为眼外肌增粗、泪腺增大、眼环增厚、视神经增粗，易累及眶尖脂肪组织，增强呈轻中度强化，钙化非常少见，临床上多有反复发作的炎症病史。
综上所述，本例根据临床病史及影像表现可诊断为脑膜瘤，但工作中遇到其他相似病例，需要注意鉴别诊断，确诊需结合病理及免疫组织化学检查等。
病例讨论
脑膜瘤是发生在脑膜细胞中的良性肿瘤，常见于颅内，发生在眶内相对少见，占眼眶原发肿瘤的 5%～10%，在眼眶肿瘤中占第 2 位，约 32.6%。眼眶脑膜瘤起源于视神经鞘膜，称为视神经鞘脑膜瘤，起源于蝶骨或额骨壁骨膜，称为蝶骨或额骨脑膜瘤，可由颅内蔓延至眶内。也可继发于眼眶骨膜和埋藏于眶蜂窝组织内的异位脑膜细胞，常见有恶化趋势。
多发生于中年女性，男女之比约为 1：3，平均年龄 35 岁，也可见于儿童。临床主要表现为无痛性、缓慢进行性视力下降和眼球突出，视力下降常在眼球突出后出现，通常都将引起视力下降甚至丧失，并且易沿视神经鞘向颅内蔓延，危及生命。
早期确诊难度较大。通常具有特征性「三联征」，即视力下降、视盘水肿、视网膜和脉络膜血管分流，但这些症状一般在疾病晚期才会出现。
该肿瘤虽属良性肿瘤，手术后复发率较高，常被视为局部恶性肿瘤，一旦发现应及时处理。发病年龄越小，肿瘤发展越快，手术后复发率也较高。
影像表现较典型，MRI 检查脑膜瘤呈等 T1、等 T2 信号，少数脑膜瘤可见粗大的流空血管信号，来源于眼动脉，增强呈「双轨征」，使用脂肪抑制技术增强后的 T1WI 显示此征象最佳。
MRI 图像可清晰显示肿瘤的位置、形状、范围，对于原发于眼眶脑膜瘤的诊断及治疗具有重要的临床指导意义。
病例小结
本例病例患者为年轻女性，右眼红肿伴视力下降，右侧眼眶内占位性病变，磁共振检查结合临床病理诊断眼眶脑膜瘤，我们可以学习眼眶脑膜瘤的相应磁共振表现，在未来工作中更好地运用。
一、本例影像特点：
1、右眼眶内肿块边界尚清，包绕视神经生长，呈明显均匀强化；
2、肿块明显强化，视神经未见明显强化，轴位及矢状位呈现「双轨征」；
3、冠状位：强化的肿块与未强化的视神经呈现「袖口征」；
4、肿块内可见多发血管影。
二、本例 MR 扫描技术：
本例患者使用 3.0T MR 扫描仪及 8 通道 360 度全景眼部成像线圈。嘱受检者在整个扫描过程中闭目并且尽量避免眼球运动，以减少眼球运动伪影。平扫：进行横断位的 T1WI、T2WI、T2 压脂及冠状位、矢状位的 T2WI 扫描；增强：进行轴位、冠状位、矢状位 T1WI 增强扫描。扫描时 FOV（视野）为 12 cm-15 cm，层厚层间距为 3/0.3 mm。
一些研究表明眼表面线圈组的 SNR（信噪比）及主观评分显著高于头线圈对于眼部检查的应用，对于浅表组织的显示更佳，尤其眼部结构的前部显示更清晰，更有利于观察眼部疾病的一些细节。
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作者简介
王珊珊 放射科 执业医师
毕业于滨州医学院，在校期间与滨州医学院烟台附属医院实践，在滨州医学院附属医院及东营市第二人民医院见习，实习，毕业后于济南市济阳区人民医院工作三年。熟练掌握普放及 CT 影像诊断。
擅长：头颈、冠脉及肺等部位 CTA 的影像诊断。
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