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反复呕血、黑便怎么办?TIPS 手术能解决

反复呕血、黑便怎么办?TIPS 手术能解决

一位曾在 2018-2020 年因反复多次因呕血、黑便在外院反复多次行内镜下套扎术的患者李先生(化名),住进西安国际医学中心医院消化病医院。这次的发病竟是一枚葡萄干惹的祸。

李先生患有乙型病毒性肝炎 30 余年,3 年前被诊断为肝硬化,吃了葡萄干后,他出现恶心、呕血的症状,呕出约 800 ml 的暗红色血液,伴头晕,心悸、气短,解柏油样黑便,再次在外院就诊行内镜下静脉曲张套扎治疗,结果并没有治本,1 周前无明显诱因再次出现解柏油样便,量多,伴头晕、心慌、乏力。

经过家人多方打听,得知西安国际医学中心医院消化病院执行院长韩国宏教授在治疗肝硬化门静脉高压方面具有多年临床经验,于是慕名而来。入院后韩国宏教授仔细查看病人及其资料后对其病情作出专业判断,食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症严重并发症之一,也是肝硬化合并门静脉高压病人的主要死亡原因。对于急性食道胃底静脉曲张出血的病人,目前推荐的治疗方案是药物加内镜下止血。然而,大约 10-15% 的病人会治疗失败而需要多次内镜下止血及输血治疗,对于此类病人,早期行经颈内静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)是控制出血、改善预后、延长生存期、提高生活质量的有效方式。

要了解 TIPS 手术,先了解肝脏血管结构及其周围器官的血流。正常的肝脏,门静脉收集来自肠道、脾脏和胃部的血液,汇合到门静脉主干后流进肝脏。肝静脉收集来自肝脏的全部血流,流向心脏。

在肝脏发生硬化之后,门静脉流向肝脏的血流阻力就会增加,这就导致肠道、胃和脾脏的血液流出阻力也增加。因此,肝硬化的病人就会出现脾脏增大、胃冠状静脉增粗、脾静脉和门静脉增粗等一系列变化。除了血管增粗之外,血流方向也会发生变化。本来流向肝脏的胃冠状静脉血流,这时会发生逆流,血液不是流向肝脏,而是从增粗的胃冠状静脉流向食管下段,这就导致了食管静脉曲张,压力增高的时候就会出现出血。

TIPS 手术的出现,就是为了解决门静脉压力过高引起的一系列并发症。手术原理就是在肝静脉和门静脉之间建立一个分流通道,让压力很高的门静脉血,能顺利的流出,以达到降低门静脉压力的目的。

手术室内,韩国宏教授经患者颈内静脉将手术器械送到肝静脉内,再在肝静脉内向门静脉「打洞」,「打洞」成功后将一个支架放在这个「洞」内,防止这个「洞」塌陷。门静脉内血液顺利流走,门静脉压力就能降低,门静脉高压引起的相关症状得到了改善。术后近半年,李先生未再出现呕血、黑便等症状。

据悉,经颈内静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)除了用来治疗门静脉高压食管胃静脉曲张破裂出血外,对肝硬化失代偿顽固性腹水、肝肾综合征等也具有很好疗效。对于食管及及胃底静脉曲张出血治疗容易失败的高危患者(ChildC 级、ChildB 级 8-9 分伴有活动性出血及 MELD 评分>19),在初始药物和内镜治疗后必须早期行 TIPS(72 小时内,理想是 24 小时)。对于肝硬化顽固性腹水,在初始正规利尿、补蛋白效果不佳,对于每个月需要 2 次以上腹腔穿刺引流术,或腹水呈分叶状难以抽放,或不耐受抽腹水治疗的患者,应积极考虑 TIPS 治疗。较反复腹腔穿刺抽腹水患者早期行 TIPS 治疗可延长其生存时间。  

反复呕血、黑便怎么办?TIPS 手术能解决

韩国宏

主任医师

消化内科

西安国际医学中心医院

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