备孕期遇上子宫肌瘤，这在妇科门诊虽然算不上是特殊的病例，但在美中宜和万柳院区就诊的 S 女士，却因种种「特殊性」，让自己陷入纠结，也给医生提出了新的挑战。
1. S 女士正在备孕且从未生育；
2. 子宫肌瘤的位置特殊，位于子宫后壁、宫体和宫颈交界处，是难处理的肌瘤之一；
3. 子宫肌瘤直径 5 厘米，凸向宫腔三分之一，穿透子宫全肌层。
从未生育，子宫肌瘤手术非做不可吗？
子宫肌瘤是否要手术？这道选择题 3 年前就进入 S 女士的人生试卷。
持续观察的 3 年里，肌瘤从当初 2.2 厘米的长到 3.9 厘米，直至 5.0 厘米。
行医 30 多年，见过各类患者、各种肌瘤，周友珍医生深知医生的考量和患者的顾虑：
「对没有怀孕生孩子的患者做子宫肌瘤手术，妇科医生非常慎重。4 公分以下的肌瘤、不压迫宫腔、没有月经增多，没有凸向黏膜，可以带瘤怀孕，对怀孕生子影响不大。」
肌壁间的子宫肌瘤，备孕期做手术的弊端很明显：肌壁间有创伤，有子宫瘢痕，要等一两年才能怀孕；子宫瘢痕弹性差，孕期有破裂的风险。因此，不到不得已医生不会做手术。
带着一系列问题，S 女士来到美中宜和万柳院区妇科周主任诊室：
问诊，没有痛经；妇科检查，子宫增大如孕 8 周，无压痛，触诊摸到肌瘤的下段；B 超检查，周主任一起看了 B 超影像，子宫后壁肌壁间可见不均质低回声团，大小约 5.2×4.3×3.6 cm，肌瘤凸向宫腔近 1/3。
S 女士的子宫肌瘤凸向宫腔内三分之一，穿透肌层，宫腔内子宫内膜的面积增大，月经量增加，持续下去将引起贫血。此外，凸向宫腔的肌瘤可能影响受精卵着床，孕期可能挤占宫腔影响胎儿发育。
剔除子宫肌瘤，势在必行！
哪种治疗方式才是最佳选择？
「不是什么手术都做腹腔镜，要根据病人情况个体化选择。一看患者的病情适合什么术式；二看医生最擅长什么术式。」手术医生全面的技术和丰富的经验意味着患者有更多术式可选，同时对各种术式的利弊和预后做出更精准的预判。
周主任的优势此时凸显出来，能根据具体病情进行手术选择。美中宜和万柳院区曾经做过很多位置极其特殊的子宫肌瘤、腺肌瘤手术。
这台手术也必将成为处理复杂子宫肌瘤手术的第 N 台！
腹腔镜手术难过「剥除缝合」关，被 PASS
S 女士的肌瘤第一位于子宫后壁，第二凸向宫腔三分之一，证明整个肌壁都有瘤子，第三没生过孩子、有生育要求，这三点考虑腹腔镜不作为优选。
后壁的肌瘤由于子宫体遮挡、腔镜杠杆的影响，剥除和缝合都十分困难。其次，腹腔镜缝合层次没有开腹和阴式手术的对合缝合好。
周主任强调，对于有生育要求的客人手术缝合必须结实、愈合好。否则一旦孕期发生子宫破裂，瘢痕在前壁的超声可以看见；瘢痕在后壁隔着胎儿、羊水，不容易被发现，很危险。
开腹手术倒在「切口」关，被 PK 掉
任何手术都可以开腹做，把子宫搬开，直接剥肌瘤缝合，但是开腹手术腹壁 7 层都要切开，有切口，创伤大，恢复慢，有粘连的风险，影响美观，对于未生育的爱美年轻女性尽量不选。
微创、缝合牢固，阴式手术最终胜出
相对来说，阴式手术能弥补以上两者的缺点：
第一、它利用女性的自然腔道，从阴道穹隆打开小口，腹壁没有任何切口，是微创的；
第二、缝合和开腹手术一样，都是手缝，缝合好、愈合好。
这注定是一台有难度的手术！
阴式手术在两种情况下相对好做：第一肌瘤在子宫下段，位置低，好做；第二患者生过孩子，阴道较松，子宫有轻度脱垂的好做。
遗憾的是，这台阴式手术以上两种情况都不是。它位于宫颈和宫体的交界，位置较高；处于子宫后壁，要将覆盖在其上的子宫推开；患者又没有生过孩子，阴道穹隆窄且紧。
阴式手术，考验医生技术
这是一台对患者有好处、对医生有难度的手术，螺狮壳里做道场，属于「医生自己为难自己」 的典范。
阴道穹隆前是膀胱，后是直肠，找到其界限切开，上推膀胱、下推直肠、推开子宫、反折腹膜、进入腹腔，就可以摸到子宫后壁的肌瘤。
但是找到界限，切上不深不浅的一刀绝非易事。切深了，可能切到膀胱；切浅了，找不到界限层次，推不动。「人体很精细，需要非常丰富的经验和好的手感」，30 年手术经验，周主任由衷地感慨到。
原计划从阴道后穹隆切开进入盆腔，但是直肠和阴道紧挨，未生育过的穹隆很厚不易把握深浅，如果后穹隆和直肠粘连，有可能损伤直肠。
于是周主任立刻停止，转而从前穹隆边摸边打。「做手术要有敬畏的心，要知道什么时候适可而止」，她深知每步操作背后的风险。「做阴式手术得很有手感、很有经验，对周围解剖结构很熟悉」。
从阴道前穹隆一点点剪开，富有弹性的组织一点点回缩，「像拉橡皮筋一样，打一点退一点，越打越深，适时让助手从肚子上按压子宫，避免伤及膀胱。」从前穹隆进入盆腔，确定没有粘连，没有直肠、膀胱损伤，随即开启「切包膜、剥肌瘤」模式。这对于周主任和助手黄鑫医生轻车熟路。
创面缝合，手术的另一个关键
接下来的缝合，周主任强调「一定要缝合好」，这包含着几重标准：
缝合要快，减少出血；每层对齐，缝足三层；缝合要牢固；子宫肌层分三层——内环、外纵、中交叉，即内面环形肌层，二层斜着交叉肌层，最外是纵行的肌层。
第一层缝内膜，像缝衣服一样把瘤腔切口两边的内膜口和口扯平、对齐，用很细的可吸收线 U 字缝合，不穿透肌肉。否则没有扯平对齐的膜有错位，愈合不平，为日后子宫内膜异位到子宫肌层形成子宫腺肌症埋下隐患。
第二层缝肌层，一样地对齐缝合以减少孕期子宫破裂的风险。
第三层缝浆肌层，浆膜层和子宫肌层之间加固缝合。
「对合缝合才能恢复子宫肌层的解剖关系，这非常重要，」周主任说，「膜对膜、肌肉对肌肉、浆膜对浆膜，怎么切开怎么完璧归赵地缝合，后续的愈合更好，也能预防粘连，减少子宫破裂的风险。」
此外，双手缝合很快出血更少，术中仅出血约 100 ml。
术后一周，子宫肌瘤结节病理回报：子宫平滑肌瘤。
术后管理不容忽视
为着备孕而来的 S 女士，手术的目的是怀孕生子，剔除肌瘤是这漫长努力中的关键一步，但不是全部！周主任有一个更长期的规划，每一步都朝向孕育。
肌瘤剔除马上为 S 女士上了曼月乐环。因为育龄期的 S 女士术后很快会来月经。月经对此时的她不是个「好东西」。
子宫内膜和后壁都有切口，如果没有愈合好，月经血会从切口渗透到子宫肌壁，慢慢形成腺肌症、子宫内膜异位。曼月乐环持续缓释的孕激素能抑制月经，给子宫瘢痕更多时间愈合，预防子宫腺肌症，减少子宫破裂的风险，还能避孕，一举多得。
2 年，抑制月经、避孕；2 年，子宫在这期间愈合、休养生息；2 年后，取环，备孕。我们期待 S 女士接好孕！
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