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与死神赛跑:全小肠坏死患儿成功脱险

​9 月 9 日,随着 CRRT 仪器停止转机,小宇(化名))走过了他人生中最艰难的 11 天。8 月 30 日,郴州市第一人民医院儿童医院普通的一天迎来了一位「不普通」的患儿。小宇今年 3 岁,家中独子,试管婴儿,母亲已经 46 岁。对于小宇的家庭来说,孩子的到来更显得弥足珍贵。

​9 月 9 日,随着 CRRT 仪器停止转机,小宇(化名))走过了他人生中最艰难的 11 天。

8 月 30 日,郴州市第一人民医院儿童医院普通的一天迎来了一位「不普通」的患儿。小宇今年 3 岁,家中独子,试管婴儿,母亲已经 46 岁。对于小宇的家庭来说,孩子的到来更显得弥足珍贵。

小宇因为腹痛 4 小时来儿童医院急诊科就医。家长认为的普通「肚子痛」,急诊科医生却立马看出了端倪;孩子表情痛苦,精神差,腹部压痛明显;首诊医生立即完善腹腔及血管彩超检查,彩超提示肠系膜上动、静脉走行异常伴周围肠管扭曲成团,肠多重扭转;肠系膜上静脉增宽并其内血流瘀滞;腹腔少量积液。

正如急诊科医生所预料的那样,这并非简单的「肚子痛」,而是外科常见的急腹症:肠扭转,可能合并有部分肠坏死。急诊当即启动绿色通道,联系小儿普外科及手术室做好术前准备。

第一次手术,两难抉择

手术刻不容缓,小儿普外科及麻醉科在极短的时间内做了好充分的准备。然而打开患儿腹腔的一刹那,医生还是惊呆了。只见淡红色腹水外溢,臭气熏天;全部肠管发黑,小肠、盲肠及升结肠于肠系膜根部逆时针旋转 360°。外科医生立即予以肠扭转复位、冲洗腹腔、分离黏连及肠内减压;没想到随之而来的却是孩子心率、血氧、血压急剧下降,继而心跳骤停。

外科医生不得不暂停手术,麻醉科康承斌副主任医师组织抢救;予以胸外按压、电除颤、血管活性药物多次静推等措施。抢救过程持续一个多小时,在多学科合作共同努力之下,患儿的心率、血压逐渐回升,血氧稳定。

而此时又出现了两难的抉择:虽然目前有绝对的指征切除坏死肠管,但还没开始切肠管孩子就心跳骤停;继续手术患儿可能下不来手术台。不切除坏死的肠管,原发感染病灶未清除;毒素会持续吸收入血,脓毒性休克、多脏器功能衰竭将会接踵而至,孩子能不能挺过去还两说。医生同家属充分沟通后,家长要求保守治疗,患儿关腹置引流管后转至 PICU 继续抢救治疗。

与死神赛跑:全小肠坏死患儿成功脱险
上图为第一次手术术中所见,发黑的全肠管

重症治疗,保留一线生机

小宇转至 PICU 保守治疗,情况远比想象中更严重:脓毒症休克,多器官功能衰竭,脓毒性脑病,DIC,代谢性酸中毒,高乳酸血症,急性肾损伤,一个接一个的危急值,都是对此次救治信心的巨大打击。但是又能怎么办呢?为了这个特殊家庭唯一的珍贵儿能挺过来,我们只能勇往直前。

PICU 雷晔飞主任团队做出了迅速而有效的反应,及时上 CRRT,消除风暴般致命的炎症因子,保护重要脏器,并密切监测各项治疗措施的变化。虽然在 PICU 期间 24 小时特医特护,但是小儿普外科的李红卫主任还是每天去查三次房;他担心小宇还潜在着另一个危机:肠穿孔。

他说:「目前肠管具体情况无法百分之百肯定,我们需要实时监测腹腔压力,警惕肠穿孔;一旦出现肠穿孔,加重腹腔内感染,对患儿又是一次致命的打击。」「虽然困难重重,但是我们有克服困难的能力和决心。

」郴州市儿童医院彭丽秀执行院长在探望小宇时,掷地有声地说道。根据患儿的具体情况,多学科反复讨论后制定治疗方案:外科暂时保守治疗,观察腹腔情况,必要时立即手术;内科监测、纠正各项内环境指标,为外科术前打下坚实基础,同时防止出现其他并发症;药学部精准指导抗生素的使用;中医疗法促进肠道恢复蠕动以及彩超室对胃肠道血运监测也起到无可替代的作用。

与死神赛跑:全小肠坏死患儿成功脱险
图上为小宇在 PICU 呼吸机辅助呼吸,CRRT 治疗及其他监护
与死神赛跑:全小肠坏死患儿成功脱险
图为李红卫主任带领小儿普外团队与雷晔飞主任带领 PICU 团队共同查房

二次手术,再现生命曙光

9 月 7 日,小宇一般情况都在好转,但是腹围、腹腔压力却日渐增大,人称彩超鹰眼的祝伟宏主任亲自监测腹腔 B 超,发现腹腔大部分肠管内径增宽,蠕动减弱;左腹腔肠管明显增厚;腹腔中量积液,并大量纤维束形成。再次 MTD 讨论后,小儿普外科李红卫主任当机立断,认为此时是手术切除坏死肠管的最佳时机。

手术成功后,李主任不禁感叹道:「坏死的肠管没有穿孔,说明我们提前将一大危机扼杀在摇篮中;这是我们 PICU 医生及麻醉科医生这么多天辛苦创造出来的机会,这个机会我们把握住了,之前的努力没有白费。」

停止转机,患儿成功脱险

术后再次转至 PICU 监护,科室护士们又紧锣密鼓地忙活起来,CRRT、血管活性药物、抗感染、补液等措施。相同的操作,不同的心情,PICU 的护理团队以其高超的护理技术为此次救治保驾护航。

9 月 9 日,CRRT 转机最后一次膜前膜后血气分析结果出来,预示着此次的救治行动已经成功,患儿的各项脏器损害均在好转,炎症指标下降,DIC 已纠正。

与死神赛跑:全小肠坏死患儿成功脱险
上图为护理人员陪同小宇看动画片

PICU 雷晔飞主任总结道:「这么危重的孩子能够抢救过来,离不开医院各学科的通力合作;大家都充分发挥了自己的特长和优势。同时也感谢患儿父母给予我们最大的信任与支持。郴州市第一人民医院雷冬竹院长也对此次救治行动表示极大的肯定,希望今后大家能再接再厉,切切实实为湘南地区儿童的健康保驾护航。

温馨提示:小儿外科急腹症往往起病急,病情危重且复杂。如果诊断不准确,治疗不及时,死亡率很高。小儿急腹症常以腹痛起病,呕吐、精神反应变化也是常见的首发症状;特别是对于一些年龄偏小,无法语言沟通的患儿如发生以上情况,请及时就医。

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