一例同时伴有成熟标记及 MLL-AF9 融合的 B 淋巴母细胞淋巴瘤/白血病患儿的诊治经过

北京高博博仁医院

2021-08-19 17:50:05

在高博第三届淋巴瘤&骨髓瘤国际高峰论坛「整合诊断」环节中，高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院儿童淋巴瘤科朱青医生、高博诊断中心郭丽改主任以一个真实世界病例为切入点，分享了题为「同时伴有成熟标记

在高博第三届淋巴瘤&骨髓瘤国际高峰论坛「整合诊断」环节中，高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院儿童淋巴瘤科朱青医生、高博诊断中心郭丽改主任以一个真实世界病例为切入点，分享了题为「同时伴有成熟标记和 MLL-AF9 的复杂表型淋巴瘤的诊治经验」的精彩报告。

博医荟特此整理，以飨读者。

多个实验室结论不同，2 岁患儿诊断究竟如何？

朱青医生首先介绍了该患儿的病史以及诊断过程：

院外病史

患儿，女，2 岁。
因发现右后胸壁肿物，2019 年 3 月就诊于某医院。
查体：右侧后胸壁可见大小约 4 cm×4 cm×1 cm 包块，质韧，无触痛，移动度差
胸背 B 超可见右后下纵膈肿物，约 8.8×4.5×2.2 cm，右侧前胸壁、下壁胸膜不均增厚，双侧胸骨旁可见异常形态淋巴结，右侧胸腔积液，考虑为淋巴瘤。
腹部 B 超示右肾皮质内可见低回声结节，大小 0.7×0.9×0.8 cm。
骨穿骨髓形态示原幼淋占 2%。
2019 年 4 月 2 全麻下行 B 超引导下纵膈肿物穿刺活检，并送检 2 家医院会诊。

院外病理及会诊结果：

B 淋巴母细胞淋巴瘤/白血病

北京博仁医院病史

穿刺活检术后 2 周，于 2019 年 4 月 17 日入北京博仁医院。
查体：右后胸壁可见一隆起包块，质硬，大小为 6 cm×5 cm×1.5 cm，活动度差，无触痛。
MRI 及 PET/CT 评估瘤灶广泛：左侧腮腺、咽旁、腋窝、锁骨上淋巴结、后纵膈 (椎管外肿块 120 mm×39 mm×16 mm，椎管内肿块 76 mm× 12 mm×7 mm)、胸膜、胸壁、肾脏、多发骨、骨髓浸润。
根据 St.jude 分期，分期为Ⅳ期，CNS2。

因骨髓流式免疫分型与纵膈肿物初步病理诊断不一致，活检组织少，进一步检查困难，故超声引导下二次纵膈活检和骨髓流式分型，同时送检了两个实验室，诊断结果分别为：B 淋巴母细胞淋巴瘤白血病，伴有 MLL/AF9 重排；弥漫大 B 细胞淋巴瘤，非特质性。

以下骨髓复查结果与第一次基本上一致，仍旧呈 Lambda 弱表达，同时 CD34、TdT、CD20、CD10 不表达，从骨髓流式结果上来看，还是支持异常成熟 B 淋巴细胞的判断。」

随后张永红主任团队对患儿二次活检组织进行 FISH 检测后提示 MLL+，由于前期检查结果提示弥漫大 B 细胞淋巴瘤的可能性，为鉴别多重打击淋巴瘤，对受累骨髓涂片进行 FISH 检测，结果提示：MYC（-）BCL-2（-）BCL-6（-），但骨髓融合基因仍：MLL-AF9 +。

在分子诊断水平，送检 339 种肿瘤突变基因的筛查后提示 ARID1B 基因突变。文献显示该基因的突变可能会影响 DNA 损伤修复、细胞周期以及核细胞迁移等，但没有明确证据显示该基因突变会影响预后。

抽丝剥茧，多专家团队助力明确诊断

在张永红教授和高子芬教授的带领下，儿童淋巴瘤科与病理科、流式实验室、分子实验室共同为该患儿进行了会诊。郭丽改主任介绍了该患儿的会诊过程。

郭丽改主任分析了两次免疫组化结果，总结出以下特点：

瘤细胞体积中等，形态偏幼稚
增殖活性高，呈高侵袭性 B 细胞肿瘤
CD20 少量散在，TDT、CD34 均阴性， CD99 少量阳性
CD10 阴性、BCL2 阳性，不支持伯基特淋巴瘤（BL）

分列支持幼稚细胞肿瘤或是成熟细胞肿瘤诊断的证据如下：

幼稚细胞肿瘤依据：形态学偏幼稚、CD20 仅部分阳性， CD99 少量阳性
不支持幼稚细胞肿瘤的依据：TDT、CD34、CD10 均阴性

骨髓流式特点呈：异常细胞表达：CD19、CD22、CD79b、CD81dim、CD58 和 CD38；部分表达：Lambda（dim）；不表达：CD34、TdT、CD99、CD10、CD20、Kappa、IgM(胞浆)。

支持幼稚细胞肿瘤依据为 CD20 阴性、IgM(胞浆) 阴性；二不支持幼稚细胞肿瘤的依据为 TDT、CD34、CD10 均阴性，轻链限制性表达。

郭丽改主任谈到：「证据指向了两种截然不同的诊断，此时我们就非常纠结，因此我们查阅了大量的文献。以往有过类似报道，发表在 Pediatr Blood Cancer 的一例报道与本病例相似，既有明确的成熟 B 标记又有 ML L 基因重排，作者认为诊断为『同时伴有成熟 B 标记及 MLL-AF9 的 B 淋巴母细胞淋巴瘤』，与本例患者的情况非常相似。」

郭丽改主任介绍了 MLL-AF9 基因的特点：MLL（即 KMT2A）基因，编码赖氨酸甲基转移酶 2A，通过对组蛋白的甲基化；参与基因的正调控，对早期发育过程中一些基因表达和造血功能的实现至关重要；分子生物学研究发现，基于 11q 染色体易位导致的 MLL（混合谱系白血病）基因重排的淋巴细胞肿瘤一般常发生在分化早期的淋巴细胞。

其免疫学表型的错位可能是由于携带 MLL-AF9 变异的细胞由于表观遗传学的异常改变，在发生分化时抗原表达紊乱所致，其本质被认为是 MLL 易位的早期淋巴细胞肿瘤。

从发病人群来看，MLL-AF9 融合常见于儿童急性髓系白血病（AML）患者，也见于儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）患者中，尤其在婴幼儿。

文献报道儿童 LBL 伴成熟 B 细胞表型患者常存在 MLL-AF9 融合变异；有研究认为，携带 MLL-AF9 融合的造血干细胞变异在婴幼儿易于发生淋系或混合表型细胞肿瘤；携带 MLL-AF9 融合的淋巴细胞肿瘤在 2020 年 NCCN《急性淋巴细胞白血病临床实践指南》和 2021 年 NCCN《儿童急性淋巴细胞白血病临床实践指南》中被认为预后不良。

整合诊断后，该患者的诊断终于落定——（纵隔）穿刺活检：同时伴有成熟标记及 MLL-AF9 融合的 B 淋巴母细胞淋巴瘤/白血病。

扭转颓势，患儿无病生存期超两年！

朱青医生接着介绍了该患者的治疗决策过程。对相关文献进行回顾后发现，15 篇文献中报道 27 例成熟免疫表型、非 L3 形态且伴 MLL 基因重排的 B 淋巴母细胞淋巴瘤/白血病，国内除本例外，仅报道 1 例。

患者 TDT 和 CD34 常为阴性，表面限制性轻链λ多见，MLL-AF9 阳性者居多，占 16 例。

从临床起病特点上来看，发病年龄多小于 2 岁，女孩多见，常骨髓受累，伴有高瘤负荷。由于临床并不常见，这类患者目前没有标准的治疗方案推荐。

临床医生团队回顾了 24 个病例的治疗和转归，17 例采用针对母细胞的早期化疗方案，15 例达第一次完全缓解（CR1）（88%），5 例复发（33.3%）。采用成熟 B 细胞方案的患者有 7 例，100% 达到 CR1，4 例复发 (57.1%)。

22 个达 CR1 的患者中,5 例直接序贯移植治疗后仅 1 例（20%）复发，而 17 例 CR1 后不序贯移植的患者中，9 例（53%）复发。

可见，2 种方案的早期反应均敏感，但针对成熟 B 细胞淋巴瘤的方案相对母细胞方案复发率较高。单纯化疗疗效差，易复发，序贯异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）可能改善预后。

临床医生团队提炼出了这部分患者的临床诊治要点：

起病年龄小，女孩较多。
病灶广泛，瘤负荷大，常见骨髓受累至白血病期，髓外累及皮肤、淋巴结、内脏、骨及中枢等。
MICM 分型特点为 FAB 分型为非 L3 型、免疫表型中 TDT、CD99 等母细胞标记弱表达/ 不表达，伴有 Kappa 和/或 Lambda 轻链的表达且伴有 MLL 重排，MLL-AF9 阳性多见，不伴有 C-myc 断裂。意味着细胞可能处于母细胞向成熟细胞分化的过度阶段。
早期长疗程小剂量的诱导治疗，结合大剂量短疗程多药联合的高危巩固方案，可以兼顾幼稚和成熟细胞的方案特点，有利于诱导母细胞分化成熟，同时抑制成熟细胞的快速增长，降低微小残留病和减少早期复发。
单纯化疗易复发，序贯 allo-HSCT 可能改善预后，选择不移植的，至少应该给予维持治疗。