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难住外科医生的这些问题,你找到「最佳答案」了吗?

有人说,专精一技更易出人头地;也有人说,打好各科基础更加重要。「专」VS「广」,外科医生的修炼成长,你认为哪条路更好?回顾性研究是「摘野果」,前瞻性研究如「种果树」,你是喜欢「摘野果」,还是更愿意「种

有人说,专精一技更易出人头地;也有人说,打好各科基础更加重要。「专」VS「广」,外科医生的修炼成长,你认为哪条路更好?

回顾性研究是「摘野果」,前瞻性研究如「种果树」,你是喜欢「摘野果」,还是更愿意「种果树」?哪种选择会更好?

外科医生应坚守标准化规范化方案,还是积极开展自己的新技术方案?……

从刚迈入医路,到在医路中坎坷前行这么多年,这些疑问你是否也曾有过?如今是否依然尚未找到心中的最佳答案?

更懂中国医生的丁香园理解大家的雄心壮志,也更愿意尽己所能帮助大家更好地成长,帮助大家看清前方的外科之路。

近期,丁香园邀请到复旦大学附属肿瘤医院的蔡三军教授,以及上海嘉会国际医院的李俊教授,从国内、国外不同视角共同探讨上述诸多问题的答案。

作为中国抗癌协会大肠癌专委会前任主委、CSCO 结直肠肿瘤专委会副主委,蔡三军教授是国内胃肠外科领域名副其实的领军人物;

难住外科医生的这些问题,你找到「最佳答案」了吗?

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第一轮话题

「专」VS「广」,外科医生的修炼成长,哪条路更好?

  • 蔡三军教授:重「专」不重「广」是一种短视的行为

以往来说,中国医疗体系在医生培养方面,是高度重视在非常广的知识基础上,再去深入某一个专科的。然而,最近这些年来,重「专」不重「广」的现象愈演愈烈。

以八年制研究生为例,他在进入临床之前就早早确定了未来的发展方向(常跟随导师的研究方向),过早地限制了自己的视野。在规培轮转期间,也难以真正用心学习其专业外的知识,甚至还要抽出大量时间继续进行专科研究、发表专科论文等。

之所以出现这种现象,是因为目前国内医疗体系下,「专」更容易出成绩、更容易向上晋升,殊不知,这样的行为过于短视,其对于医生个人长期成长和国内医疗未来发展都是非常不利的。

  • 李俊教授:先「广」后「专」,才能走得更远

国外的医生培养体系与中国有所不同,以德国为例,他们的医学生通常没有一开始就选择未来专业方向的权利,而是必须广泛接触各个学科,经历充分学习和实践后,才能开始选择自己的专业。

而且,非常重要的一点是,德国医学生的博士课题可能与其未来的专供领域完全没有任何关系。德国培养医学博士生的最主要目的,是为了让他们学习和掌握做研究的方法。比如,某医学生的博士课题是肝胆外科领域,但其未来完全可以选择成为一名牙科医生。

以我个人为例,在德国学习期间,我认为每一个学科的重要性都是同等地位的,正是因为这样,才能够将肝脏移植的学习经验应用到肾脏移植中去,从而创新性地开展新的技术。因此,我相信,只有先「广」后「专」,我们才能走得更远。

第二轮话题

外科医生做临床科研,宜怎样选题和设计?

  • 蔡三军教授:回顾性研究是「摘野果」,前瞻性研究如「种果树」,后者更有意义

过去中国在临床研究方面以回顾性研究偏多,直到近 10 年,我们才把重心从回顾性研究转向前瞻性研究。其实,不是过去不想做前瞻性研究,而是由于条件的限制、经验的不足等因素,难以开展起来而已。

打个比方,回顾性临床研究就好比摘野果子,而前瞻性临床研究则是自己种植果树,目的是培育出更优质品质的果实。两者的难度和意义是截然不同的。正因为如此,我认为外科医生做临床科研是要有一定的「门槛」的。

首先,从医院的角度,我并不赞同全国各级医院都搞研究,而是应该在有一定规模、有一定基础的一些大学附属医院(研究型医院)开展一些研究。其次,从研究者的角度,拥有广泛扎实的临床基础是开展研究的前提,因此不宜过早地涉足研究,否则很难收获有意义的结果。

  • 李俊教授:应开展实实在在的外科临床研究,不应一味追求「高大上」的技术

如果说「摘野果」是初级的学习过程,那么在导师指导下「种果树」才是必须尽快掌握的能力。

另外,就好比「种果树」人的价值应体现在品质改良、技术提升,然后最终收获更好的果实上;不应该把过多精力用在运输车渠道拓展、广告宣传上。外科医生也更应该侧重外科技术相关的临床研究,而非分子生物学方面的科研。

其实,国内医生们也都明白,扎扎实实搞临床科研才能更好地提升临床诊疗水平,但是没有那些分子生物学方面「高大上」的东西,科研经费不容易拿到、科研难以开展起来。这是我们国内的一个现状,大家应该一起努力想办法解决。

第三轮话题

外科医生是否要把病情如实告知癌症患者?

  • 蔡三军教授:国内医生大多数情况下都不会如实告知癌症患者

目前在国内,大多数情况下医生是不会直接与癌症患者本人沟通预期寿命相关病情的,而是把一切详细告知患者的直系亲属(能够签字的家属),然后由家属决定是否如实告知患者本人。

只有极少数情况下,医生对某癌症患者比较熟悉、认为该患者心理承受能力较高、患者强烈要求且家属也同意的情况下,可能会如实告知其当前病情和可能的预后。

这些情况是由中国人对死亡的态度以及文化特点决定的。我们很多人都缺乏正确面对死亡的认知教育,在人格上还不够独立。希望这方面在以后能慢慢改善。

  • 李俊教授:国外医生通常都会如实告知癌症患者

与国内不同的是,在国外,生存期相关信息是早晚一定要传递给癌症患者的,医生会根据患者性格特点等因素权衡最终以什么方式(直接或委婉)告知其本人。

这是因为西方可能更注重人格上的独立,他们希望知道自己真的能活多久,然后在这段时间处理好自己所有的事情。而国内很多人一旦知道自己生命仅剩数月的时间,常会情绪崩溃、绝望,从而作出过激的行为,而此时告知患者实情的那个医生常被认为是造成各种意外的始作俑者。

值得一提的是,国外的医生在告知癌症患者实情后,会主动询问患者是否需要心理医生的帮助,如果需要,会有专业的肿瘤心理医生来帮助患者调整情绪、用正确的态度面对一切。而在中国,且不说大多数医院都不能提供这方面的支持,即便配置有心理医生,多数患者也不乐意接受甚至抵触这种帮助。

因此,虽然国外一些理念比较先进、让患者更受益,但有时也不能直接引入,我们还要因地制宜,因人而异。比如针对肿瘤患者及看护者在对抗癌症的过程中或将面临的抑郁、焦虑、睡眠障碍等心理问题,嘉会国际的心理治疗团队会以一种更能令国人接受的委婉方式,对患者或看护者给予必要的、必需的情感慰藉。

第四轮话题

外科医生是否应为肿瘤患者治疗的主导者?

  • 蔡三军教授:外科医生应为主导,注意要跟上时代的发展

从让肿瘤患者诊断、治疗获益的贡献来讲,外科手术通常是最大的(不能接受手术治疗的患者除外)。因此,在肿瘤(实体瘤)患者的治疗中,外科医生理应成为主导者。

但是,随着技术的发展,化疗、放疗以及一些新型治疗技术在提升患者生存率方面的价值越来越凸显。这使很多外科医生感到了压力,但不可否认的是,目前外科医生的贡献依然是最大的。

因此,外科医生应为主导,但要注意与时俱进,积极学习先进理念、掌握前沿知识,这样才能让自己永远处于主导的地位。

  • 李俊教授:外科医生虽然是主导,但也要重视多学科的力量

从医学发展历史来看,外科手术的出现和发展在肿瘤患者的诊疗中一直处于主导地位。但是,放疗、化疗、靶向药物治疗、生物免疫治疗等非手术治疗技术的进步,冲淡了外科手术在整个肿瘤治疗中的重要性。

一方面,很多肿瘤患者一经诊断就失去了最佳手术机会,非手术治疗是这些患者的唯一希望;另一方面,对于接受外科手术治疗的癌症患者,由于手术技术的提升、非手术治疗的发展,他们术后生存的时间大幅延长,在延长的时间里,非手术治疗也是他们最大的希望(多数患者只有一次手术机会)。

因此,外科医生可以是主导,但一定要重视多学科诊疗(MDT)的力量,只有手术与各项非手术治疗措施联合起来,患者才能最大程度地获益。在这方面,其实国内很多大型医院已经比较重视了,有些国际化的医院(比如嘉会国际医院)不仅强调 MDT,还重视 International MDT,即国际肿瘤多学科会诊。

第五轮话题

标准化规范化方案 VS 自己开展的新技术方案,外科医生应如何选择?

  • 蔡三军教授:规范性治疗,无论怎样强调都不过分

所谓规范性治疗方案,是吸取了大量循证医学证据、有充分的理论和实践支持的治疗方案。即便对某一患者来说不一定是最佳的,也一定是「犯错误」最少的、能够大幅降低医疗过度、医疗过失等事件的方案。

因此,我认为,规范性治疗,无论怎样强调都不过分。这些年来,我也一直在肠癌领域推广规范化治疗,希望能够在全国范围内大幅提升肠癌诊治的医疗水平。

至于医生自己开展的新技术方案,也并非不能尝试。但应该是在全面评估患者病情,权衡可能的获益及风险后实施。并且,在实施前一定要满足下面三个条件:其一,充分告知患者及家属,如实讲清利弊;其二,通过医院伦理委员会同意;其三,要正式立项研究。

  • 李俊教授:选择自己开展的新技术方案,必须要有足够的实力保障

对于一些疑难复杂的病理,特别是指南、规范中的各种方案均效果欠佳时,选择自己开展的新技术方案确实是一种选择。但是,这种选择必须要有足够的实力作保障,必须建立在医疗质量安全的前提下。

首先,对于年轻的医生和基层医院,吃透指南、遵守指南才是他们最主要的任务。国内许多医院连指南明确要求的规范化治疗都没有做到,又如何能确保其开展的新技术方案是安全、可靠的?

因此,个体化的新技术方案应该放到有实力的大学附属医院、研究型医院里去做,并确保每一个新的技术方案都是经过专家们慎重商议后,或者像嘉会国际那样须经相关专业委员会审核通过后才会用到患者身上,这样才能够真正对指南有补充、有更新,从而让患者真正从中获益。

第六轮话题

如何确保肿瘤患者术后康复工作的顺利推进?

  • 蔡三军教授:术后康复工作很重要,增加医务人员配置是关键

众所周知,手术后康复包括饮食指导、运动指导、重返社会的心理指导对癌症患者都很重要。但是,现实情况是,中国的医生没有多余精力去帮助患者做好康复工作。所以,目前国内癌症患者的术后康复主要依赖家庭护理,护理质量难有保障。

若要该变这一现状,可以借鉴国外的经验,增加医务工作者配置。比如,美国某知名肿瘤医院仅有 550 张病床,却配置了 18 000 名职工,相当于每 1 张病床有约 32 名医务工作者在背后支持。而国内,能达到 1:1.5 就已经算不错的了。

这种改变并非一朝一夕能完成的,需要长期慢慢实现。相信随着国内医疗体制改革的持续深入推进,以及更多国际化医院的建设,未来一定越来越好。

  • 李俊教授:把工作落实到社区、呼吁社会支持的做法值得借鉴

德国肿瘤患者的术后康复工作做得比较有特色,通常在患者出院之前,德国的医生会充分评估其病情,给出专业的护理建议,然后由当地社区的护理机构遵医嘱安排上门护理。

也就是说,德国癌症患者术后康复高度依赖当地社区及家庭医生,他们承担着较大的责任。此外还有一些社会机构,比如癌症协会,会组织志愿者为癌症患者提供一定的帮助。

虽然就社区家庭医生这方面而言,国内尚有待进一步加强和重视,但我们也看到,在国内的一些国际化医院里,肿瘤患者的术后康复工作已经做得越来越深入、越来越完善。比如在我们嘉会国际医院,能够通过提供个体化的舒缓治疗来强化肿瘤患者在治疗过程中对于生理症状、心理和精神需求的综合管理,缓解恶性肿瘤本身及相应治疗所致的症状或不良反应,减轻痛苦,从而保障患者在康复期间较高水平的生活质量。

从两位专家的观点碰撞中,我们可以看到医疗的复杂性和答案的不确定性,以及不同地域医疗学者们在探索最佳答案中的一些经验。

有人说,回顾这些年的医路历程,总有一些遗憾在心中难平:或许当初在遇到上述难题时,如果做了另一种选择,如今能否更好些?

医路漫漫其修远兮,既然作为「过来人」的专家们能够帮助我们看得更清晰,从而让我们每一步的方向都更加正确,我们何不借助前人的视野来求索呢?

尽管「过来人」的答案并不一定适用于所有人,但相信他们的经验会有助于你寻找到自己心中想要的答案,更坚定自己内心的选择。衷心希望每一位踏上医路的新人都能坚守初心、走得更远。

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