什么是 CAR-T 细胞免疫疗法？CAR-T 治疗后如何进行有效护理？

近日，在高博医疗集团系列科普「健康中国·博医同行——急性白血病的免疫与靶向治疗」专场直播中，高博医学（血液病）北京研究中心·北京博仁医院刘双又主任、赵德峰医生、安丽红医生、林跃辉医生、徐燕护士长为我们带来科普讲座，同时围绕急性白血病及其免疫靶向治疗、临床检验结果的解读以及 CAR-T 治疗的护理进行了热烈讨论，为患者进行了全面的讲解。

我们整理出本次直播中徐燕护士长「CAR-T 细胞免疫疗法的护理」主题护理科普及与赵德峰医生、林跃辉医生、安丽红医生交流探讨内容，希望为大家带来正确的指导和帮助～

护理科普

什么是 CAR-T 细胞免疫疗法？

CAR-T 细胞免疫疗法是从患者或供者的体内分离出正常 T 淋巴细胞，然后在体外利用生物工程技术对其进行改良。改造后的细胞称为 CAR-T 细胞，在体外扩增到一定数量后，重新回输到患者体内。

进入体内的 CAR-T 细胞大量增殖，并精准识别杀伤肿瘤细胞，在这一过程中会释放大量细胞因子，从而引起发热、低血压、呼吸困难、凝血障碍、终末器官障碍等不良反应，即细胞因子释放综合（CRS）。

CAR-T 细胞治疗流程是怎样的？

采集：采集淋巴细胞时需建立两条静脉通路以形成一个密闭的静脉循环。如患者外周血管条件差可留置双腔中心静脉导管进行采集；根据患者采集细胞的数量，一般细胞采集时间为 3 小时左右。

采集细胞后应完善相关检查，如骨穿、腰穿、心电图、B 超、影像学检查等，以评估患者的病情，确定 CAR-T 细胞的靶点及各脏器功能情况。

预处理：主要是为了清除体内的淋巴细胞，以利于 CAR-T 细胞的增殖，主要采用氟达拉滨、环磷酰胺为基础的预处理方案。

回输：采用静脉注射的方式，将 CAR-T 细胞回输到患者的体内。

CAR-T 细胞治疗后应该怎样护理？

正确认识 CAR-T 细胞治疗过程中所存在的风险，采取有效的护理措施，才能帮助患者安全顺利渡过 CAR-T 细胞治疗反应期。

CAR-T 细胞治疗护理要点在于通过良好的护理减少并发症的发生或加重，帮助患者安全顺利度过 CAR-T 治疗后反应期。

1. 预防感染

首先，患者需要做好个人防护：①戴好口罩，粒缺期时要入住层流病床，采取保护性隔离；②限制人员探视，避免交叉感染；③加强营养，进食宜消化、富含维生素的食物；④注意卧床休息。

其次，患者还应做好个人卫生：

①勤漱口，保持口腔清洁，血小板低于 2 万时，为防止刷牙造成出血可使用漱口液（口泰、碳酸氢钠等）漱口，每日三餐后、睡前进行漱口。尤其是在 CRS 反应期，因为发热时口腔温度适宜细菌的繁殖，且患者食欲下降导致维生素摄入不足，因此即使在未进食的情况下，也应按次进行漱口，以防止出现口腔溃疡；

②保持大便通畅，做好肛周护理。每日睡前及大便后用 1:1000 碘伏坐浴 10-15 分钟。CRS 反应期可导致胃肠功能紊乱，胃肠活动减慢引起的便秘，而便秘易导致肛周粘膜破损而致感染，因此必要时可给予开塞露、甘油灌肠剂、乳果糖等帮助通便，以防止肛周感染；

③勤换内衣保持皮肤清洁；

④勤洗手，做好手卫生。

除此之外，还要注意环境卫生：

①室内物品摆放整洁有序；②每日床旁物品用 500 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒；③做好大小便管理；④营造良好的室内环境，保持心情舒畅。

2. 发热护理

CAR-T 细胞回输后常见的症状是发热，可在细胞回输后 1-13 天会出现不同程度的发热，持续 3-10 天，平均 7 天左右。典型的发热包括体温上升期、高温持续期、体温下降期三个阶段。

注意休息：患者首先要注意卧床休息，采取舒适体位，减少机体消耗，维持室温 20～24℃ 湿度 55%-60%，并且每日通风换气。患者宜穿透气、棉质衣服，若有寒颤应给予保暖。

补充营养及水分：鼓励患者进食易消化的高热量、高维生素、营养丰富的半流质饮食或软食，少量多餐。CRS 反应 3、4 级患者可能出现胃肠功能紊乱，短期内可以给予肠内营养（肠内营养粉、小百肽等）满足营养需求。补充足量的水分以防止脱水，每天至少 2000 ml 以上，必要时可遵医嘱静脉补液，如有水肿、肺部啰音应限制液体的入量，并且做好出入量的登记。

降温：高热患者可给予物理降温，冰敷前额及大血管经过的部位如颈部、腋窝和腹股沟，注意枕后及心前区禁止冷敷；有出血倾向者禁用酒精或温水擦浴，以防局部血管扩张而进一步加重出血。必要时，给予药物降温。降温过程中，要关注患者的体温与脉搏的变化，及时更换衣服，保持皮肤清洁、干燥，以防受凉，并观察患者降温后的反应，避免发生虚脱。

监测体温：注意密切观察发热的峰值、间歇时间及用药后的降温效果。

管路维护：高热患者出汗较多者，应加强中心静脉管路的维护，以防导管滑脱及导管相关感染的发生。

3. CAR-T 相关性脑病（CRES）的护理

CAR-T 相关性脑病的护理首先要评估识别高危人群：之前存在中枢神经系统疾病、高热持续不退、出现高级别 CRS 反应的患者是发生 CRES 的高危人群。

CRES 的主要症状包括精神状态的改变、失语、不同程度的意识丧失和癫痫或癫痫发作。每日重点关注患者是否出现神经毒性反应，如头痛、失语症、迟钝和幻觉等症状，必要时行头颅 CT 平扫等相关检查，积极配合医生治疗。

4. 心理护理

除临床上针对疾病的基础护理、症状护理外，患者的心理护理同样重要。重建患者心理，让患者树立战胜疾病的信念、稳定情绪，以积极乐观的心态面对疾病，心中应充满正能量，保持心情舒畅，以提高自身免疫力。家属也应该多鼓励、多陪伴，给予患者精神支撑，对其解讲身边治疗成功的案例，增加其治疗信心。

5. 出院指导

居住环境：应保持居住环境的整洁舒适，保持适宜的温湿度，每日开窗通风换气，血象低时室内不宜放置花草盆栽等。

营养支持：选择高蛋白、高热量、高维生素的饮食，应注意营养丰富。

适当锻炼：运动锻炼要注意循序渐进，以患者感到不疲劳为适宜。

预防感染：外出时戴好口罩、注意保暖，尽量避免出入公共场所，防止呼吸道感染。

按时服药：注意遵医嘱按时服药。

按时复查：CAR-T 细胞治疗后会引起 B 淋巴细胞的下降，出院后需定期监测免疫球蛋白，防止免疫球蛋白下降导致感染。

交流探讨

赵德峰医生

北京博仁医院常年接收大量寻求 CAR-T 治疗的患者，也在临床当中积累的很多经验。在 CAR-T 治疗的全过程中，高质量的护理非常重要。

除发热外，CAR-T 治疗后还常因 CRS 反应引起血氧饱和度下降，需要进行严密监测，及时给予面罩吸氧或呼吸机支持。还有些患者表现为血压下降甚至出现休克，通过病因治疗和对症治疗，可以有效的逆转患者血压下降的危急情况。除此之外，还要关注患者凝血功能异常，预防出血和微血栓风险，对于较为严重的患者，需要通过血浆交换快速清除体内的细胞因子、快速终止 CRS 反应。

林跃辉医生

CAR-T 治疗的疗效不仅需要医生和护士的医疗照护，同样也需要患者及家属的共同努力。目前北京博仁医院对于 CAR-T 治疗已经积累了大量成功经验，对于 CRS 反应的预防和处理也有很多手段可以使用，患者不要过度担忧，应保持良好的心情，积极配合医生的治疗，这也才有利于达到更好的疗效。

安丽红医生

CAR-T 治疗后患者除发热外还需要注意出入量的监测，因为 CRS 反应可能造成血管渗漏导致尿量减少，可能引起心衰、肺水肿或脏器损伤，需要根据出入量情况给予对应治疗。

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