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川泌支招:理解几个关键词帮助您搞清楚医保政策

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虽然我们每个人都用过医保卡,但是如果让大家讲清楚医保都保什么、如何报销,恐怕没有几个人能够说清楚。

今天就通过一篇文章,对医疗保险进行一下拆解分析,帮助您搞清楚现行医保政策。

一. 我国的医疗保险体系现状及沿革

我国现行的医疗保险体系由三大部分构成:城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险。

其实,这三者正式运行的时间都不长:

1、目前这种社会统筹与个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,是在 1998 年才正式建立的;
2、针对农村户籍人口的新型农村合作医疗,直到 2003 年才正式建立;
3、覆盖城镇非就业人口的城镇居民基本医疗保险,是在 2007 年才开始试点的;

在此之前,国家实行的是针对国家公职人员及企业职工的公费医疗和劳保医疗,而农民能够获得的社会医疗保障极为有限。

虽然医保制度运行时间不长,但是发展却十分迅速。我国的医保参保率从 2009 年开始不断提高,到 2011 年达到了 90%;到 2017 年底基本实现了全民医保。同时,我国医保制度还在不断的发展过程中。

二. 理解医疗保险的几个关键词

虽然医疗保险制度极为复杂,但是只要掌握了其中几个关键词,就可以按图索骥,理清其中的脉络。

  • 两个账户:个人账户与统筹账户

医保分为两个账户:个人账户和统筹账户。

个人账户:是个人的私有账户,可以理解为自己的钱,存储在一个被指定的地方。在大部分地区,这个账户中的钱是专门用来看病、买药的。并且,住院产生的医保自费部分可以由个人账户支付。

统筹账户:账户中的钱归入医保统筹基金,由医保管理部门统筹使用,用于参保人员的医疗费用报销,这部分钱才是真正意义上的医疗保险基金。

  • 两线一比例:起付线、封顶线和报销比例

起付线:俗称「门槛费」,指住院发生的医疗费用(不含自费费用)达到起付标准规定的额度时,起付线以上的费用医疗保险才开始纳入报销,是住院过程中实际发生医疗费用的组成部分,并非额外收取的费用。起付线以下的费用由个人承担。

封顶线:就是每年个人的医保支付限额,超过这个限额统筹基金就不予报销了。

而超过起付线部分报销比例多少,是和退休与否、年龄、去的几级医院有直接的关系。

通常来讲年龄越大,报销的越多。这体现了医保减轻中老年人负担的特点。

而医院等级越高,报销比例越低。是因为国家不希望大家无论得什么病都去占用三级医院的宝贵资源,所以设置了报销阶梯,以便于引导大家尽量小病去小医院大病去大医院。

  • 两个「自」:自费和自付

有朋友看上面的报销比例,可能觉得在起付线和封顶线之间的费用都可以由医保统筹来报销了。这可就大错特错了,因为在起付线和封顶线之间的这块费用,除了医保报销的之外,还有自费和自付部分。

我们先来说以下这两个概念:

自费:不属于医保报销的范围,包括自费药品、自费医疗项目、自费服务。自付:属于医保报销的范围,但是按照规定由个人承担的那部分费用。

看到这里,相信很多人就已经云里雾里了,究竟怎么判断是自费还是自付呢?这就涉及到下面的关键词了。

  • 三个目录和两个定点

三个目录指的是:《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》。

两个定点指的是:医保定点医院和医保定点药店。

如果不符合三个目录和两个定点的约束,则是自费药品/项目/服务。比如:

1、医院开的不在《基本医疗保险药品目录》中的药,是自费的,也就是所谓的自费药;
2、特需病房的服务不在《基本医疗保险服务设施目录》中,就属于自费服务。

3、在不属于医保定点医院和定点药店买药,也是自费的。

即使是在三个目录内,还区分为甲乙两类,有的城市还有自费类。它们的区别是什么呢?通俗的来说:

甲类:疗效好,价格便宜,100% 报销。甲类药品目录是由国家统一制定的。

乙类:疗效更好,价格较贵,部分报销;乙类药物中患者自己承担的这部分比例,就属于自付部分。乙类药品目录虽然也是由国家制定的,但是允许地方调整其中的 15% 的品类和数目,并且决定自付的比例。各个地方的医保目录的差异,也主要体现在乙类的不同上面。

自费类:一般完全自付;

一般来说,各个地方由国家的标准生成自己的标准,所以各个省市都不同。不过,在地方人社局的官网都会对当地的「三个目录」有公示,大家可以自行查询一下。

如果是甲类药物,就可以按照前文中介绍的医保报销比例来报销;
如果是乙类药物,就需要先自付 10%,剩余部分按照医保报销比例来报销;

如果不在目录中,就是完全自费的,医保统筹基金是不会报销的。

以上就是理解医保的几个关键词,只要掌握了这几个关键词,理解起地方的医保政策就会比较容易了。