川泌支招：理解几个关键词帮助您搞清楚医保政策

虽然我们每个人都用过医保卡，但是如果让大家讲清楚医保都保什么、如何报销，恐怕没有几个人能够说清楚。

今天就通过一篇文章，对医疗保险进行一下拆解分析，帮助您搞清楚现行医保政策。

一. 我国的医疗保险体系现状及沿革

我国现行的医疗保险体系由三大部分构成：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险。

其实，这三者正式运行的时间都不长：

1、目前这种社会统筹与个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，是在 1998 年才正式建立的；

2、针对农村户籍人口的新型农村合作医疗，直到 2003 年才正式建立；

3、覆盖城镇非就业人口的城镇居民基本医疗保险，是在 2007 年才开始试点的；

在此之前，国家实行的是针对国家公职人员及企业职工的公费医疗和劳保医疗，而农民能够获得的社会医疗保障极为有限。

虽然医保制度运行时间不长，但是发展却十分迅速。我国的医保参保率从 2009 年开始不断提高，到 2011 年达到了 90%；到 2017 年底基本实现了全民医保。同时，我国医保制度还在不断的发展过程中。

二. 理解医疗保险的几个关键词

虽然医疗保险制度极为复杂，但是只要掌握了其中几个关键词，就可以按图索骥，理清其中的脉络。

两个账户：个人账户与统筹账户

医保分为两个账户：个人账户和统筹账户。

个人账户：是个人的私有账户，可以理解为自己的钱，存储在一个被指定的地方。在大部分地区，这个账户中的钱是专门用来看病、买药的。并且，住院产生的医保自费部分可以由个人账户支付。

统筹账户：账户中的钱归入医保统筹基金，由医保管理部门统筹使用，用于参保人员的医疗费用报销，这部分钱才是真正意义上的医疗保险基金。

两线一比例：起付线、封顶线和报销比例

起付线：俗称「门槛费」，指住院发生的医疗费用（不含自费费用）达到起付标准规定的额度时，起付线以上的费用医疗保险才开始纳入报销，是住院过程中实际发生医疗费用的组成部分，并非额外收取的费用。起付线以下的费用由个人承担。

封顶线：就是每年个人的医保支付限额，超过这个限额统筹基金就不予报销了。

而超过起付线部分报销比例多少，是和退休与否、年龄、去的几级医院有直接的关系。

通常来讲年龄越大，报销的越多。这体现了医保减轻中老年人负担的特点。

而医院等级越高，报销比例越低。是因为国家不希望大家无论得什么病都去占用三级医院的宝贵资源，所以设置了报销阶梯，以便于引导大家尽量小病去小医院大病去大医院。

两个「自」：自费和自付

有朋友看上面的报销比例，可能觉得在起付线和封顶线之间的费用都可以由医保统筹来报销了。这可就大错特错了，因为在起付线和封顶线之间的这块费用，除了医保报销的之外，还有自费和自付部分。

我们先来说以下这两个概念：

自费：不属于医保报销的范围，包括自费药品、自费医疗项目、自费服务。自付：属于医保报销的范围，但是按照规定由个人承担的那部分费用。

看到这里，相信很多人就已经云里雾里了，究竟怎么判断是自费还是自付呢？这就涉及到下面的关键词了。

三个目录和两个定点

三个目录指的是：《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》。

两个定点指的是：医保定点医院和医保定点药店。

如果不符合三个目录和两个定点的约束，则是自费药品/项目/服务。比如：

1、医院开的不在《基本医疗保险药品目录》中的药，是自费的，也就是所谓的自费药；

2、特需病房的服务不在《基本医疗保险服务设施目录》中，就属于自费服务。

3、在不属于医保定点医院和定点药店买药，也是自费的。

即使是在三个目录内，还区分为甲乙两类，有的城市还有自费类。它们的区别是什么呢？通俗的来说：

甲类：疗效好，价格便宜，100% 报销。甲类药品目录是由国家统一制定的。

乙类：疗效更好，价格较贵，部分报销；乙类药物中患者自己承担的这部分比例，就属于自付部分。乙类药品目录虽然也是由国家制定的，但是允许地方调整其中的 15% 的品类和数目，并且决定自付的比例。各个地方的医保目录的差异，也主要体现在乙类的不同上面。

自费类：一般完全自付；

一般来说，各个地方由国家的标准生成自己的标准，所以各个省市都不同。不过，在地方人社局的官网都会对当地的「三个目录」有公示，大家可以自行查询一下。

如果是甲类药物，就可以按照前文中介绍的医保报销比例来报销；

如果是乙类药物，就需要先自付 10%，剩余部分按照医保报销比例来报销；

如果不在目录中，就是完全自费的，医保统筹基金是不会报销的。

以上就是理解医保的几个关键词，只要掌握了这几个关键词，理解起地方的医保政策就会比较容易了。