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十种合并症的 90 岁髋部骨折老人还能手术吗?

MDT 团队齐心协力,患者在院 3 天满意出院90 岁老人不慎摔倒右侧髋部骨折,疼痛剧烈,无法行走,这已经令人非常揪心,但雪上加霜的是,这位老人同时合并非常复杂的...

MDT 团队齐心协力,患者在院 3 天满意出院

90 岁老人不慎摔倒右侧髋部骨折,疼痛剧烈,无法行走,这已经令人非常揪心,但雪上加霜的是,这位老人同时合并非常复杂的基础疾病:房颤、冠心病、心脏支架植入术后、高血压、脑梗、重度营养不良、贫血、胃大部切除术后、重度骨质疏松症、肌少症……每次服用的药物一大把。面对 90 岁老人,又合并如此多的基础疾病,能不能做手术?敢不敢做手术?如何保证围手术期的安全?有没有又快又好的治疗方法?西安交大一附院老年骨折 MDT 团队给出了答案:为该患者住院 24 小时内实施手术,术后 24 小时内下床站立,3 天内疗效满意顺利出院,从急诊来院到出院回家共计 63 小时。

90 岁的郭老先生 2020 年 1 月 12 日下午在家不慎摔倒,剧烈疼痛,无法行动,家人发现后立即送到西安交大一附院急诊科,拍片显示右髋部骨折,移位明显。骨科创伤组医生会诊后,诊断为右侧股骨转子间骨折(AO 分型 31-A2.3),建议手术治疗,以便于老人能够尽快地站起来,否则长时间卧床带来的肺炎、血栓、褥疮、尿路感染等并发症,将危及老人的生命。

郭老先生的家人为此忧心忡忡:老人患有冠心病,心脏放过两个支架,还有阵发性房颤、高血压病、脑梗、重度营养不良、贫血、重度骨质疏松症、肌少症等疾病,手术能不能耐受?这么多疾病,术前肯定要做很多检查,需要等很久,在骨折疼痛折磨下,他的身体能不能等到手术?数年前老人左侧髋部骨折时,术前的准备工作就用了近 1 周时间,术后 2 周才出院,且术后活动能力下降明显。现在老人的身体情况比几年前更差了,面对老人的痛苦、复杂的病情和漫长的治疗,家属的心情更加沉重。

负责急诊会诊的骨科杨卫周医生,是西安交大一附院老年骨折 MDT(multi-disciplinary team,MDT,多学科诊疗模式) 团队成员,及时将郭老先生的病情向创伤组组长李萌副主任医师进行汇报,立即启动老年骨折快速诊疗流程,并与郭老先生家人沟通诊疗计划:急诊完善必要的心肺检查,入院当天组织多学科会诊,评估手术风险,条件允许的情况下 48 小时内完成手术,术后观察 2-3 天,就可以回家或转至康复病院进行功能锻炼。杨医生的一番话让忧心如焚的郭老先生家人如释重负。

十种合并症的 90 岁髋部骨折老人还能手术吗?
术前 X 光片显示骨折移位明显

郭老先生办理住院后的第一个 24 小时内,骨科创伤组汇总临床资料,邀请 MDT 团队成员营养科李卫敏主任、老年内科孟恬宇医生、康复医学科刘哲医生,与骨科创伤团队共同进行了 MDT 查房和讨论,针对老人的既往病史,提出了综合、优化的方案,为手术保驾护航。麻醉科刘学宁教授、杜丹医生克服了老先生严重驼背、耳聋、体位受限等一系列困难,顺利实施了全麻辅助神经阻滞的麻醉方案。手术室护士何甜、顾甜甜、吴媛媛等密切配合,李萌副主任医师主刀,杨卫周医生配合,顺利完成髓内钉微创内固定手术,术中出血仅 80 ml。以上的术前检查、评估,多学科会诊,实施手术,在住院 24 小时内全部完成,这与老年骨折 MDT 团队的高效配合密不可分。

手术后第一天,郭老先生恢复良好,疼痛明显减轻,康复医学科陆鹏医生指导患者使用助行器下地锻炼,同时营养科也为老人制定了个体化的营养方案。

手术后第二天,郭老先生露出满意的笑容,出院回家。回家后按照康复计划继续功能锻炼预防血栓,根据营养科指导加强营养,规范治疗骨质疏松症,术后 6 周骨科门诊复查。

郭老先生从 1 月 12 日夜急诊来院到 1 月 15 日上午出院回家,共计在院 63 小时。

十种合并症的 90 岁髋部骨折老人还能手术吗?
术前多学科会诊查房

十种合并症的 90 岁髋部骨折老人还能手术吗?
术后第 1 天康复科医生指导下地活动

十种合并症的 90 岁髋部骨折老人还能手术吗?
术后第 2 天疗效满意准备出院

十种合并症的 90 岁髋部骨折老人还能手术吗?
术后 X 光片显示骨折复位佳,内固定位置满意

老年髋部骨折,被称为人生最后一次骨折,是指年龄 65 岁以上,因低能量损伤(比如摔倒)造成的骨折,包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折和股骨转子下骨折 [1]。因为髋部骨折产生的疼痛和活动受限,使老年人活动能力下降,生活质量明显降低,老年髋部骨折后 1 年的死亡率高达 37%[2],生活能力下降 60%[3]。研究表明老年髋部骨折伤后尽早手术可以明显减轻患者疼痛,早期下床活动,避免卧床并发症,降低患者死亡率 [6-7]。近年来,针对老年髋部骨折,国内、外指南和专家共识推荐成立多学科诊疗模式可以明显提高患者围手术期安全性,实现早期手术(入院 48 小时内完成手术治疗)及术后加速康复 [1,8-9]。

骨科创伤组依托西安交大一附院大型综合三甲医院优势,在骨科尹战海主任、老年内科苏显明主任、任延平教授、麻醉科王强主任、温健教授、康复医学科尚翠侠教授、急诊科杜俊凯主任、营养科李卫敏主任、精神心理科陈策教授、骨科周晓玲护士长等的大力支持下,建立了以骨科为主导,多学科共同管理的老年骨折 MDT 团队。

在老年骨折 MDT 团队的共同努力下,通过多次多学科诊疗模式研讨会,制定和完善了老年髋部骨折 MDT 诊疗流程,优化多学科综合诊疗协作机制,将老年髋部骨折患者住院周期由以往的 2-3 周降低到目前的 3-5 天。西安交大一附院老年骨折 MDT 团队将秉承「厚德、博爱、精医、卓越」之院训,以捍卫百姓健康为己任,努力为人民群众提供更优的医疗服务和更好的就医体验。

十种合并症的 90 岁髋部骨折老人还能手术吗?
老年骨折 MDT 讨论

十种合并症的 90 岁髋部骨折老人还能手术吗?
老年骨折 MDT 研讨会合影


References:

1. 吴新宝. 老年髋部骨折诊疗专家共识(2017). 中华创伤骨科杂志, 2017(19):927.

2.Parker MJ, Anand JK. What is the true mortality of hip fractures? Public Health, 1991, 105(6):443-446.

3.Cooper C. The crippling consequences of fractures and their impact on quality of life. Am J Med, 1997, 103(2A):12S-17S, 17S-19S.

4.Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia, 2012, 67(1):85-98.

5.Collinge CA, Kelly KC, Little B, et al. The effects of clopidogrel (Plavix) and other oral anticoagulants on early hip fracture surgery. J Orthop Trauma, 2012, 26(10):568-573.

6.Khan SK, Kalra S, Khanna A, et al. Timing of surgery for hip fractures: a systematic review of 52 published studies  involving 291,413 patients. Injury, 2009, 40(7):692-697.

7.Moja L, Piatti A, Pecoraro V, et al. Timing matters in hip fracture surgery: patients operated within 48 hours have better outcomes. A meta-analysis and meta-regression of over 190,000 patients. Plos One, 2012, 7(10):e46175.

8.Roberts KC, Brox WT. AAOS Clinical Practice Guideline: Management of Hip Fractures in the Elderly. J Am Acad Orthop Surg, 2015, 23(2):138-140.

9.Brox WT, Roberts KC, Taksali S, et al. The American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence-Based Guideline on Management of Hip Fractures in the Elderly. J Bone Joint Surg Am, 2015, 97(14):1196-1199.



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