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潘冬平:唯细节方见真章,唯生命不可辜负

当下,全球肝癌新发病例中约 50% 发生在我国。肝癌的发病率和死亡率在我国所有肿瘤中均位居第 2 位。外科手术是治疗肝癌的主要手段之一,大约 20%~30% 的肝...

当下,全球肝癌新发病例中约 50% 发生在我国。肝癌的发病率和死亡率在我国所有肿瘤中均位居第 2 位。外科手术是治疗肝癌的主要手段之一,大约 20%~30% 的肝癌患者可以行根治性手术切除或肝移植。近年来,肝癌外科的发展理念发生了较大变化,在注重改进外科技巧的同时,也非常关注精确评估肝储备功能、肿瘤可切除性、肿瘤生物学对外科治疗的影响、肿瘤复发和转移的干预等。

潘冬平教授在肝癌外科研究领域有着精深的造诣,历任香港大学外科学系及癌症研究中心教授、肝胆胰外科主任、讲座教授等职。现为港大外科学系名誉教授,香港综合肿瘤中心医务总监, 及香港肝癌肠胃癌基金会主席。为了了解肝癌外科领域的相关进展及其在香港地区的应用情况,丁香园在不久前与潘教授进行了深入交流与访谈。

于无声处听惊雷,关注细节是手术成功的前提

肝脏的解剖结构非常复杂,下肢所有的回流血管下腔静脉都要经过肝脏尾叶,其本身还有重要供血通道门静脉和肝动脉,肝脏内血管密布, 因此手术切除肝肿瘤通常是一项艰巨的任务。对此,潘冬平教授强调,在进行肝脏手术时,对细节的把握与关注是手术成功的前提。

以术前评估为例,潘教授认为,应当围绕精确测定肝功能、余肝体积以及肝硬化程度来制定手术方案,用以降低患者术后肝衰竭和围手术期死亡的风险。

在这方面,除了依据生理生化检测数据、肝功能定量试验以及 Child-Pugh 综合评分系统外,利用影像学重建技术评估肿瘤及余肝体积也是重要一环。譬如使用 CT 或 MRI 的肝脏三维重建技术,可以清晰地显示肿瘤与肝内主要血管的关系,并可估算肿瘤切除后余肝的体积。这对肝脏可切除性的评估尤其重要。

亚洲肝癌患者大多合并有乙型或丙型病毒性肝炎导致的肝硬化,因此在术前评估时须将这一因素纳入考虑。另外,随着人群平均寿命的增加,高龄肝癌患者越来越多。在术前评估时,患者个体的身体状况包括其罹患的基础性疾病也需要密切关注。

好的开始只是成功的一半,潘教授指出,肝脏外科医生除了要及时了解并熟练掌握能够带给患者更多获益的最新外科技术外,要做到尽量减少出血,是最为重要的基本功夫。一个成功的肝癌切除手术, 不单止是要令患者顺利康复, 更要减少肿瘤复发机会, 增加长期存活率。

较多的术中出血和输血量反映了手术创伤较大,术后康复及免疫功能恢复也会受到不同程度的影响,潘教授过往的研究明确显示术中或术后输血会增加肿瘤复发机会, 因此肝癌切除手术目标是出血少不用输血。术中对肿瘤的挤压可能造成肿瘤细胞的脱落,引发肝内转移或远处播散。这些都是造成复发的重要风险因素。肿瘤切缘也需加以重视,切缘距肿瘤越远,镜下切缘有癌细胞的检出率越低,术后复发率也越低。

顺利完成肝脏肿瘤切除手术后,仍不能掉以轻心。这时关键在于与其他科室的同事密切合作,通过药物或介入治疗的手段进一步降低患者术后复发的风险。

魔鬼隐藏在细节之中,而肝脏外科正是一个细节决定成败的领域。潘教授表示,汝果欲学诗,功夫在诗外。肝癌手术的成功要素不止在手术之中,更在手术之外。只有全面做好术前、术中和术后的细节把控,才能带给患者更好的预后和更长的生存。

养左肝切右肝,ALPPS 为更多肝癌患者带来新生

目前,手术仍是根治性治疗肝癌的最佳手段。潘教授介绍说,由于七至八成肿瘤发生在右肝,一般右肝占整个肝脏体积三分之二, 如果肿瘤太大,切剩的左肝体积若不足整个肝脏的三成,将有可能导致肝衰竭。而联合肝脏分隔和右肝门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)的发明,极大地缓解了这一问题,许多原本近乎被判处「死刑」不能手术的肝癌患者也因此得到了更多获益乃至生存的机会。

在施行 ALPPS 手术时,先将右肝门静脉结扎, 再用超声刀把左右肝切开,让带着丰富营养的门静脉血液全供应左肝。潘教授将这一操作形象地称之为「养肝」。传统的方法一般使用门静脉栓塞术来「养肝」,即在右肝门静脉注入栓塞材料,迫使血液流向左肝,帮助其增长。但由于部分血液仍可以经由微细血管由左肝回流向右肝,故而左肝「养大」的时间需耗时 4~6 个星期, 而且不一定成功。这一时间窗也令肿瘤恶化的机会大增,部份病人因而丧失了切除机会。

而 ALPPS 手术可以快速诱导左肝增生,速度是传统方法的两倍以上,成功率大大提升, 也降低了肿瘤恶化的风险。临床实践表明,ALPPS 能够为不具备手术切除条件的患者,创造接受手术切除的机会,堪称是肝脏外科手术发展史中的突破性进展之一。与目前常用的门静脉栓塞(PVE)相比,ALPPS 两步手术完成肝脏肿瘤切除时间明显缩短,且第 2 阶段肝切除术的切除率明显高于 PVE 术。

2013 年,潘冬平教授率先将 ALPPS 手术引入到香港,与玛丽医院的医疗团队一起开展了全港首例 ALPPS 治疗肝癌。截至目前的统计,潘教授及玛丽医院团队完成的 ALPPS 手术成功率达到 97%,远高于传统门静脉栓塞的成功率(约 60%~70%)。

潘教授特别分享了一个让他至今仍印象深刻的菲律宾华侨的病例。这位患者因为酒精性肝硬化进展至右肝肝癌,且累及右肝静脉,辗转美国多家医学中心,因风险高均被拒绝手术,而后求医于自己。经过缜密评估,潘教授发现尽管施行 ALPPS 手术的风险偏高,但并非完全没有机会。最终,在团队的共同努力下,手术非常成功,患者也一直存活至今没有肿瘤复发。患者将进行手术的日子视为自己的新生纪念日,每年都准时发来邮件表示感谢,此情此景令人殊为感动, 对医者真是最大的回报。

他不无感慨地提到,身为一名肝胆胰外科医生,经由自己的努力帮助肿瘤患者实现长期生存乃至彻底痊愈是成就感最为爆棚之处。

勤于思敏于行,助力年轻医生快速成长

潘冬平教授早年求学于蜚声国际的香港大学肝胆胰外科,并承袭诸多前辈医学家的衣钵,在这一领域作出了自己的卓越贡献。潘教授之前曾发表研究,提出「香港肝癌分期系统」,令更多肝癌患者可以接受较进取的治疗方法。对比传统指引,病人五年存活率由 18% 提高至 52%,整体肝癌病人存活期中位数由 8.9 个月提高至 16.6 个月。

他表示,肝胆胰这一区大血管密布,而且大多不可牺牲,所以保护血管是肝胆手术的重中之重。罹患在这里的肿瘤常会累及周围的器官、横膈膜和血管,要慢慢逐一分开。要减少出血, 要用超声刀把肝脏慢慢切开。一个手术平均需要五至六小时,超过十小时也是等闲事。可以说,肝胆胰外科手术差不多是所有外科手术中最为复杂也最为辛苦的门类。

潘教授叮嘱道,年轻医生选择肝胆胰外科作为发展方向,需要有发自心底的热爱。对待肝脏,要像对待自己的爱人一样「温柔细心」,学习手术时应勤于思而敏于行,宜稳宜准不宜快。在学习过程中,应当多多观摩不同医学中心的处理方式,集百家之所长,继而形成自己的特色与风格。

必须要承认,在诸多肿瘤中,肝癌是最为棘手的类型之一。对于这种肿瘤的外科治疗,潘教授认为,应当以慎于术前、精于术中、勤于术后的态度,从点滴开始,从细节出发。他还表示:攻克肝癌固然困难重重,但也应看到近年来的进展令积跬步以至千里,积小胜终成大胜的希望正冉冉升起,而肝癌治疗的漫漫求索之途必将会迎来成功的终点。

潘冬平:唯细节方见真章,唯生命不可辜负

潘冬平

外科专科医生

香港大学李嘉诚医学院外科学系名誉教授 

香港大学内外全科医学士 

香港大学外科硕士 

香港大学哲学博士 

英国爱丁堡皇家外科医学院院士 

香港外科医学院院士 

香港医学专科学院院士(外科)

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