原创

急诊送来一位满是鲜血的孩子,头盖骨碎了.....

急诊送来一位满是鲜血的孩子,头盖骨碎了.....

2016 年某日,朱医生值班。

外面救护车呼啸而至,一个满脸是血的孩子被抬了下来。急救中心的同事交代,女性儿童 7 岁,外伤后头皮流血 30 分钟,途中少量呕吐无意识障碍。

在予以简单包扎 、输液后,行头部 CT  左侧顶骨粉碎凹陷骨折,向家属交代病情后,急诊在全麻下行颅骨整复术!

术中明显可看到左侧顶骨洞形粉碎性凹陷压入脑组织,小心地铣开一个小骨瓣,仔细清洗缝补硬膜,用医用胶粘合修补骨片,留置引流后,归纳骨瓣,钛板固定,缝合头皮。

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顶骨凹陷性骨折

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从左至右

颅外观、颅内观、修复后

术后,朱医生找家属谈话,一位年轻的女性和一位壮年男性凑前,分别是患儿的母亲和叔叔。

朱医生了解后得知,孩子的父亲在外地打工,常年只有孩子和妈妈在家。由于孩子放学回家后,一直玩耍不做作业,在催促多遍无用后,母亲动手打了她。经过 3 周的康复治疗,小女孩出院了。

事情还没有结束。在和朱医生沟通的过程,让我们想起丁香园论坛站友 @唧唧歪歪 888 分享的另一起病例:

女,11 岁,智力和发育均正常,由父亲带过来检查,因「肚子痛」临床开普通腹部立位平片来查。询问病史,否认一切外伤史。

不知是否是人为造成,但即使是,3 根金属针异物又是怎样到达骶椎椎管的呢?为何女孩一直没有感觉呢?百思不得其解。

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孩子 X 光片检查

钢针的痕迹不难看出

医生事后告诉我,尽管当时怀疑过是虐待,但当事家属一再否认,就没有报警,「我建议孩子的父亲带她到上级医院进一步检查,对方当时答应了,后来也没再复查了。」

这两起发生在儿童身上的病例,都让人觉得疑虑重重,这是不是虐童?这样的怀疑有时是显性的,有时却难以辨别。如果你是上面的当事医生这一,会如何处理呢?

6 年报道 697 例虐童案

「虐童案件多吗?没有特别关注过这个问题,身边周围人也没见过。」这是我身边部分医生的答案。

「虐童」是个沉重而血淋淋的现实。

据北京青少年法律援助与研究中心 2014 年发布的《未成年人遭受家庭暴力案件调查与研究报告》(以下简称《报告》)显示,在 2008~2013 年六年间,媒体共报告了 697 例未成年人遭受家庭暴力案件,其中,医务人员、教师、记者等专业工作者报告的案件占 10.61%。

经过分析发现 84.79% 的案件是父母施暴,其中亲生父母施暴占 74.75%,继父母或养父母施暴的占 10.04%。

而在遭受虐待的孩子中,10 周岁以下的受暴未成年人共 576 人,占  82.64%,其中 1 岁以下的新生儿占 33.68%,1~6 周岁的占 30.59 %,7~10 周岁的 13.67%。

《报告》分析由于对家庭暴力的理解不准确,大家通常对未成年身体虐待、殴打严重或致死的情况下才会联想到「虐待」。

这样的想法无论从现实数据还是国外通行做法都存在偏差。

美国医护人员如何处理?

美国疾病控制和保护中心(CDC)将「虐待儿童」定义为 18 岁以下儿童的家长、监护人或者任何担任监护角色的人(教练、牧师、老师等)对未成年人造成的各种形式的虐待和忽视。

而「虐童」所涵盖的范围,绝对不止身体上,而是有四种类型:身体虐待、性虐待、心理情感虐待以及忽视。

根据美国国家儿童虐待和疏于照顾数据库(National Child Abuse and Neglect Data System)显示美国每年约发生 70 万虐待和忽视儿童的案例。

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2015 年美国儿童虐待案例

(按照虐待类型分析)

来源:NEJM

作为最有可能接近虐童案件的医务人员,如何在临床上鉴别和处理疑似虐童案件,是值得重视和规范的行为。

近期  NEJM 杂志就刊登了美国洛杉矶加州大学海港医学中心的 Berkowitz 教授的文章,详细介绍了当出现可疑的儿童躯体虐待时,医生应该如何处理。

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Physical Abuse of Children

上面提到的处理步骤在实践中不断实践,甚至奉为圭臬,为何?因为这是白纸黑字法律文书写下的责任和义务。

身在美国的丁香论坛版主 Zhangheng1020(丁香园 ID)就介绍了医务人员处理这些需要哪些流程:

在美国,医护人员肩负着很重要的工作职责之一就是发现可能危害公众安全的行为(家庭暴力,虐幼,有攻击人倾向的狗,自杀倾向的患者)及时上报有关部门或者(对于自杀倾向患者)直接临床干预介入。

这里对于虐幼,医护人员直接填写 CPA(Children Protect Act)儿童保护法。病历记录虐待证据,上报法庭。直接剥夺或者暂时取消其现有监护人的监护资格。交给政府的寄养家庭,直到原监护人悔改争取回其监护资格或者有领养人领养这个受虐的孩子。

这里需要提醒的是,证据不仅仅是身体受虐的物证;鉴于受虐儿童本身是未成年人的特殊性,医护人员只要有怀疑并且进一步询问有了言语证据,就可以递交申请限制令,进一步儿童保护服务机构的政府调查员就会介入,发现受虐事实就可以执行强制剥夺其监护权。

换句话说,在美国如有关人员没有尽到举报的义务,就有可能受到处罚,包括罚款或者监禁甚至可能承担民事责任。

临床上我能做什么?

回到太平洋彼岸的中国,我们联系了江苏卫生法学会副会长胡晓翔,也翻阅了相关法律条文得到,若临床上出现疑似虐童案时,医护人员可以以下几个动作:

利用专业知识鉴别这种伤害;

发现之后,要向保卫处、总值班及辖区派出所报告。

「责任意识和鉴别这种伤害的专业能力缺一不可!」胡晓翔会长这么强调说。

感谢周祥医生、朱医生、丁香园站友@唧唧歪歪 888 和版主 @ Zhangheng1020   对此文的贡献。

参考文献:

《未成年人遭受家庭暴力案件调查与研究报告》http://www.chinachild.org/b/yj/cg/7044.html

Berkowitz C D. Physical Abuse of Children[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 376(17): 1659-1666.

http://www.dxy.cn/bbs/thread/29223994

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