原创

一个还不到 35 年的学科,四五十岁医生的前路, 在何方?

你的未来,有一张诊桌等你体现毕生价值么?

一个还不到 35 年的学科,四五十岁医生的前路, 在何方?

急诊圈里一直流传着四个字:「九心急诊」。

这不是任何官方搞出的「爱心、耐心、责任心」之类的主题行动口号,而是急诊人的自嘲和吐槽——危重急症患者抢救中心、疑难患者聚集中心、慢性患者康复中心、待住院患者等候中心、终末患者关怀中心、老年患者滞留中心、酗酒患者暴力发泄中心、「三无」人员收留中心、各种社会问题纠结的中心。

「九心急诊」概括的,是急诊人对自己生存现状的速写:接诊疾病类别杂、承担风险高、与专科协同差。

而现状的背后,又是什么?

两极分化的吐槽

按要求,我国二级以上医院,均建立了独立的急诊科。运转几年下来,不同医院急诊医生的槽点,两极分化。

在一二线城市的三甲大医院里,急诊医生面对的是患者收不进专科病房的不堪重负。那些滞留在急诊留观室的多系统疾病或「老慢衰」患者,因可能造成医保严重超支、病情复杂、诊断不明确、有潜在医患纠纷因素等种种原因,不被专科病房接纳。

丁香园询问了几位天南海北的一线急诊医生对「收不上」的直接观感,大家给出的比例很一致:占据急诊接诊人次的近半。而造成的影响,除了消耗宝贵的急诊资源,切肤之痛还在于,医保超标、床位周转率慢、平均住院日长等指标,救护车在急诊门口长久等待、所谓的「优质」患者流失,直接或间接影响了急诊科的绩效和急诊科在医院的地位。

连北京协和医院(下称「协和」)也概莫能外。原协和急诊科副主任、现北京清华长庚医院副院长王仲教授就说,协和急诊里,曾有住了 5 年的患者。

一个还不到 35 年的学科,四五十岁医生的前路, 在何方?

而在相当多的医院里,急诊医生面临的则是「吃不饱」的尴尬:或是就诊患者数量少;或是患者被迅速收入 ICU,甚至跨科收入专科病房。急诊被当成了高级分诊台,很多本应在急诊完成的抢救被移至 ICU,看似降低了急诊停留时间,实则增加了不必要的诊疗环节,存在很大的安全隐患。有的急诊科,甚至连血压都没量,就把患者转走了。

于是,急诊医生的迷茫在于,自身价值在何处?在血压、心电图等生命体征测量的「三板斧」耍完后,患者被转走了。这种「我猜到了开头,却没有猜中结局」的悲哀,长此以往,导致急诊医生对疾病发展全过程,仿佛永远身处迷宫之中,只是管中窥豹,叫个院内会诊也要被其他专科腹诽心谤「又要帮急诊背锅」。

吐槽背后的焦灼

其实,急诊医生的这两种纠结与不满,背后存在着一个共同的原因:对职业前景的焦虑,而且,年资越高越焦灼——我国第一个急诊科成立至今,也不过 34 年,这小于大多数从事急诊的医生年龄,那么,自己的现在该怎样走?未来会是什么样?大家都底气不足。

急诊不论从国际还是国内而言,都是个相对新兴的学科。

国际上直至 1979 年,才承认急诊医学是医学专业领域中的第 23 门专科。同年,协和执行「急诊主治医师负责制」,后来我国急诊医学创始人之一的邵孝鉷教授,是当时第一任主治医师,从心内科到急诊长期值班。

据协和急诊科主任于学忠在《中国急诊医学三十年》中的介绍,1983 年,本应调回内科的邵孝鉷自请调留至门急诊科。而时任院长的陈敏章下令,设立独立的急诊科。邵孝鉷任第一任主任。这是我国第一个完全独立建制的急诊科。

1986 年,中华医学会急诊医学分会正式成立,邵孝鉷当选为第一届主任委员,后又连任了第二届。协和设立了我国第一个急诊硕士点,王仲就是此时成为第一名住院医师的。

在王仲看来,这些年我国的急诊科发展历史,在专业体系、专业学术、患者处理体系等方面,有了自己的指南、学术组织、亚专业、住培基地、质控中心,但对急诊医生的职业发展,尚缺乏规划设计。

「现在全国哪家医院的急诊科招人,都不容易。不解决急诊医生年纪大了之后的问题,小医生招不上来,大医生也不得不下沉继续倒班,最终影响整个团队。」王仲 2004 年的时候,在协和建成了北京市首批急诊住院医师培训基地,当时招了 4 名医生,现在这个数字达到了 10 名,「在科室人才的金字塔结构中,最初运转的几年,大家都是尚待成长的小大夫,问题倒不大,但等到一个病房里有了 6 名高级医生的时候,又怎么办?急诊病房,是否可以且是否应该,不断扩张?」

一个还不到 35 年的学科,四五十岁医生的前路, 在何方?

不过,这种成长的烦恼,在更广大急诊医生的眼里,其实还隐含着羡慕的因素:起码人家的急诊流水诊室、急诊监护室(EICU)、急诊病房一应俱全嘛。

很多希望入行或刚刚入行急诊科的医生,在丁香园论坛的急诊版里,更多讨论与比较的,是哪家医院急诊轮转多长时间,能学到看什么病用什么药,而不用像轮转专科病房时做一些整理病历、给患者办出院的工作;哪家的绿色通道多,学科有特色;哪家有自己的 EICU,不用看 ICU 脸色。

可,经过了这个知识速成阶段的高年资急诊医生,却用《笑傲江湖》里「剑宗」和「气宗」的概念,表达自己的隐忧:「急诊就像剑宗,刚入行的小医生在三五年内,能胜任值所有的班,完爆自己的同学。但是,这样形成的知识体系规范性不强,课题和科研几乎只能依靠学生时代的动物实验,如果不在大医院,很多深入治疗也没办法做,水平几乎只是维持,不会有太大提高。10 年之后,只能望自己那些专科的气宗同学项背。而且,自己已经老到经历一个夜班后只有力气睡觉的地步,再难进益。」

如果再现实些,想想退休后的问题。专科医生可以被返聘、出门诊;急诊医生难道能被返聘去四班三运转?

「假如我退休后去应聘,人家问我会什么,我回答,会上呼吸机,会血液净化,会休克抢救,」某三甲医院高年资急诊医生哂笑,「人家会说,一个抢救下来,就该抢救你了吧。」

焦灼背后的出路

同属国内首批独立建科的,是浙江大学医学院附属第二医院(下称「浙医二院」)急诊科。1984 年时,该科由我国急诊医学创始人之一江观玉教授奠基,当时即提出,学科的发展目的是优先解决危重急症患者的问题。1987 年,浙医二院建立我国首家 EICU。

「EICU 是根据地。首先获益的就是患者,危重急诊患者能够无缝隙地接受连续的高级别的救治。其次,年轻医生能完整认识危重急症发展的全过程,得到充分训练,从而迅速成长。」浙医二院急诊医学科主任张茂认为,「九心急诊」的很多问题根源,并不在急诊本身,而是超越急诊学科解决能力范围的多重因素共同作用。

但这并不意味着急诊人只能吐槽,急诊学科与急诊医生的可持续发展,都需要认真思考。而落地解决的第一步,就是急诊专业范围内能解决的问题,比如提升急诊医生专业水平。

张茂继承严重创伤救治的科室特色,对急诊医生提出两点要求:能救命,会组织。

因为如果要保证危急重症患者的救治能在有限时间内高效有序地完成,就必须有效整合医院里的优秀资源,把一群医生(group)组织成一个团队(team),把患者当成一个整体而非分散的疾病。

这一总指挥的角色,最合适的人选就要由急诊医生承担并负责,指挥协调的,可能是急诊科里各自侧重方向不同的医师,也可能是医院其他的专科医生,必要时还包括区域内其他医院的医生。

「并不是要求急诊医生会干所有的活,而是要求急诊医生以多学科临床综合的横向思维优势,保证危重患者能活下来,同时要能把急诊科作为公共平台,集中需要的资源,治病救人,真正体现以患者为中心的医疗服务理念。」张茂进一步解释,「在这个过程中,急诊医生要形成自己独特的优势和价值,这样自己的角色才不能被轻易替代。」

例如心脏骤停、中毒、严重感染、心脑血管意外的患者,急诊医生要让患者得到高效救治,给专科后续治疗创造条件,也充分体现了学科在整体性和时效性上的优势。在这个过程中,急诊医生的素质自然也提高了,能取得专科的尊重和认同。这在张茂看来,才是进入了良性循环的状态——有高素质的人,愿意稳定地做急诊医生。

说起来很理想,实现过程却并不轻松。

「刚开始时也很困难。专科不认同,认为急诊运用的技术都是从专科演化来的,没什么了不起的。」张茂经历过各种阻碍,「也有过给某个专科筛患者的时代。」他并不讳言,「但急诊医生和急诊科,都要明确自己的核心目标到底是什么,而且理想一定要契合社会的发展。只要社会的需求还存在,只要队伍还在,过程中的曲折,还是要坚持走下去。」

至于急诊病房,协和、浙医二院、四川大学华西医院等区域医疗中心级医院都选择了这种模式,按住院管理。

从社会需求角度来说,急诊病房是为解决老年、多系统疾病等患者无处可去问题的出口。「我国现在绝大多数医院都没有大内科了,专科和亚专科发展程度日益加深。」张茂表示,「能解决分科不清、诊断不明以及没有对应专科等患者问题的,只能是急诊病房,急诊医生有责任也完全可以有能力承担这个责任。」

而从急诊医生发展角度来说,病房也成为日常高强度工作后能略略喘口气儿的地方,以及成为高年资急诊医生在倒不动班后的一条出路。

一个还不到 35 年的学科,四五十岁医生的前路, 在何方?

「现在除了基层医院,没有综合区域能解决患者的问题。在医院日益专科化的大背景下,是急诊科在承担综合诊疗的责任。」而王仲则更希望从架构层面捋清这一问题,「在全科尚未发展起来的情况下,医院应有战略眼光,平行于专科,成立综合门诊与综合病房,解决患者的实际需求。而且,综合病房可以解决年轻急诊医生学习的问题,综合门诊可以解决高年资急诊医生的工作问题。」

「当急诊医生出不动急诊时,能不能有一张诊桌,体现他这么多年来的职业价值?」王仲坚信,这不论是从个人还是医院层面,都是体现价值和创造效益的长久解决之道。

他是这么想的,也是这么实践的。

从 1997 年时开始参与接触全科的工作,王仲现在于北京清华长庚医院做全科和健康管理。「你知道我出全科门诊顶了多大的压力啊!」他说,「做了这么多年急诊,我知道自己在慢病方面一定不如病房医生。我花了半年多,去重新背重新熟悉全科的所有检查和药品。我这么做,其实就要给别人打个样:证明急诊医生可以出门诊,急诊医生可以把医院的综合门诊管起来。」

当年微博上的「急诊科女超人于莺」,辞职后几经周折,现任美中宜和门诊中心 CEO,也转型走上了全科之路。

在问到其他高年资急诊医生对前路的畅想时,有人希望自己未来能出专科门诊,比如在做急诊医生时,就能每年有固定时段出急诊,另有几个月跟着专科走,年龄大了之后从急诊转专科;有人希望能被专科 ICU 吸纳,处理合并心衰、呼衰等问题;有人看好老年医学。

「随着现在多点执业和自由执业逐步放开,未来很多民营医院都需要综合能力强、有抢救能力、有组织能力的医生来保障,急诊医生能发挥作用的地方还是很多的。」张茂则更开放,「但最核心的问题是,医院和学科一定要抓住患者需求,再去思考如何实现这样的需求。」

「不忘初心。」张茂总结,「一切以患者的需求为出发点,去规划学科和个人的职业发展,这是衡量一切工作的金标准。」

推荐阅读

点赞 1
分享