原创

梅奥的第一例换脸手术

都是 21 岁,都热爱户外运动,都因为一时的情绪失控,决定结束自己的生命。但两人的命运截然不同:Andy Sandness 活下来了,但严重毁容;Calen 却死了。这个故事...

都是 21 岁,都热爱户外运动,都因为一时的情绪失控,决定结束自己的生命。但两人的命运截然不同:Andy Sandness 活下来了,但严重毁容;Calen 却死了。

这个故事的两个主人翁,过往的经历中,有着许多奇妙的一致,但直到换脸手术,他们才真正产生了命运的交集。

自伤-后悔-重生

2006 年圣诞节前两天,对于 Andy 来说,过得非常艰难。那一段时间,他几乎每天都酗酒,而事发的那天,他更是临近崩溃的边沿。回到家里,他从衣橱里拿出步枪,对准自己的下巴,深深地吸了一口气,扣下了扳机。

就在这一瞬间,他突然后悔了,但为时已晚。在后面的抢救里,他虽然捡回了一命,但是鼻子没了,下巴没了,嘴唇没了,左眼的部分视力没了……

即便他的主治医生为他用钛合金板块结合了几乎粉碎的骨骼、从他臀部截取肌肉到他的上颚,从大腿转移骨骼皮肤到他的下颌,都没有让他拥有一副正常人应该有的脸庞。

Andy 在这些日子过得痛苦不堪,破毁扭曲的脸孔,让他没有办法过正常人的社交生活。

梅奥的第一例换脸手术

受伤前(左)和受伤后(中)的 Andy

梅奥诊所非常体恤这种痛苦。于是,在这很长的时间内,通过了内部一些伦理和技术的审查,Andy 也经过了心理专家和社工的评核,他仅差一步,就能获得脸部移植的资格了。

但是,这一步非常艰难:谁会愿意把自己最爱的家人的脸庞,捐献给一个自杀未遂的人?谁能保证他会珍惜这次重生?

在后来的三年半里,主诊医生 Madini 和他的团队,一边试着说服审查团队,一边不断排练这个移植手术。

在 2016 年 1 月,Andy 的名字终于有资格进入美国器官共享网络(Unite Network for Organ Sharing)的候选名单里面了。

他们还需要等待。等待一个合适的供体:配型合适、脸部形态合适、年龄合适(相差 10 岁范围内)、肤色合适(白人)。

他们计划大概需要等五年,但仅仅五个月后,Madini 医生就接到了电话:有可能有一个供体。

梅奥的第一例换脸手术

供者 Calen 生前的照片

2016 年 6 月 16 日晚,Andy 被推到手术室,他接受的供体,来自 Calen。Calen 在太太怀孕 8 个月的时候,开枪结束了自己的生命。他太太尽管悲痛欲绝,但仍然履行了丈夫的心愿。大概 60 个小时候,Andy 获得了重生。

梅奥的第一例换脸手术

手术后的 Andy 

脸部移植的实施

丁香园(微信号:dingxiangwang)为大家找到一段来自 NYU 医学中心的教学视频(视频链接)。

面部移植手术,在手术上可分为三步:

1. 供者手术承担面部组织修复;

2. 受者手术需清除受损面部组织;

3. 将供者面部移植组织移植入受者。

1. 取下面部组织

供者手术包括整个头皮、面部、眼睑、双耳和骨骼亚单位的切取。切取自头皮顶部开始,继而向下,沿颈部斜行。

切取供者头皮和面颈部侧面部分,辨认主要的血管和面神经,如颈内静脉、颈外静脉、颈外动脉和颈内动脉,以及面神经的分支,包括颧支、颊支、下颌缘支,或者可被辨认的其他分支等。

将包括眼睑功能结构的整个头皮和额部软组织反折过来,以暴露面部骨骼的特殊部分,包括中面部、眶区、颧骨和下颏。将面部特殊的骨骼部分包括在这个移植组织中。

保留面部骨骼亚单位以使完整的韧带和肌肉附着点保持在合适的解剖位置上,使面部功能最大化,同时完善面部美学。为更进一步反折移植组织,分离结扎次要的血管,逐步暴露面部移植组织。

将颏神经分离切断,包含进移植组织中以最大限度保持下唇感觉。进行截颏术以提供下颌突出的形态,并保护嵌入的面部肌肉,这样可以保持下颌轮廓,防止面部下垂。

2. 去除原有组织

同时,受者进行手术形成缺损,配合供体达到精确拟合。这需要切除外部所有瘢痕组织,贯穿头皮、面部、眼睑、双耳。

设计中面部骨骼切除以精确匹配供者面部移植组织的中面部骨骼的切除规格。下颏完成同样的步骤。面部切除时仔细辨认主要的血管和面神经,准备移植物植入。

3. 移植

回到供者,完成供体移植物游离的最后步骤——灌注移植物主要血管蒂的结扎与切断。

然后,供者移植物就被带到受者手术间。在供者面部骨骼与受者面部骨骼之间,骨的四周连接都要完成严格固定。

将颏神经吻合,感觉重建后,颏部也要严格固定到位。将中面部与受区缺损相对,固定供区眶颧骨与受区眶颧部两侧。

为尽量缩短局部缺血时间,将供者移植物血管与受者血管显微吻合,重建移植物血流灌注。移植组织上下睑贴合受区并缝合。随后,口鼻粘膜也缝合到位。将面部移植组织的剩余部分贴合并修剪,以完全修复完整的受者缺损,包含头皮、面部、眼睑、双耳和骨骼亚单位。

中国,开始得早却也停得早

与大部分人印象不同,中国在全球面部移植的开展其实走的相当早。早在 2004 年,第四军医大学就实施了我国首例,也是全球第二例的面部移植手术。

年长的丁香园站友可能会有印象,2003 年,云南患者李某曾经被熊咬伤,导致面部严重毁损,2004 年,在时任第四军医大学整形外科主任郭树忠考察患者后,对患者李某进行了全脸面部移植。手术非常成功,其手术难度及完整程度高于法国进行的第一例手术。

梅奥的第一例换脸手术

上图为中国的第一例也是唯一一例面部移植手术

这例手术的成功证明了中国医生在整形外科领域的实力,这例病例最后发布在全球顶级医学杂志 Lancet 上,手术者郭树忠教授成为当年全国十佳科技工作者,并提名院士候选。

遗憾的是,尽管第四军医大学和郭教授为这例病人花费了巨大的精力(第四军医大学负责所有手术费用,后期药物治疗费用,甚至给患者在四医大找了一份临时工,以便能够长期随访),患者李某还是在 2007 年返乡,并在 2008 年离奇逝世。

由于当地风俗原因,患者李某没有进行尸检,但就其亲朋好友访谈得知,李某返乡后服用药物(免疫抑制药物)并不规范,并有私自服用草药的情况。

这也成为了中国移植整形外科的绝唱,从这之后,我国再没有进行任何一例面部移植手术。这例病人的逝世也告诉我们,和手术技术相比,患者的心理问题及术后的依从性也许更值得我们关注。

治体伤,更要治心伤

去年年底,Lancet 杂志曾经总结过全球所有面部移植病例的综合分析。其结果显示,改善移植术后患者的精神状态比提升免疫技术和手术方法等问题具有更深远的意义。

对于移植手术术后患者来说,术后的免疫抑制剂的规范服用,按时进行随访及规范治疗,对延长患者的术后生存具有非常重要的作用。

但由于面部移植患者的特殊性,患者经常会出现自我认知的问题,即移植后的「我」是不是和以前一样的「我」,从而影响其精神状况及其服用药物状况。

在全球 30 多例面部移植病人的回顾性总结中,我们发现,除了我国李某患者的情况外,国外还有一例患者术后 3~4 年因为精神障碍而自杀,其他患者在随访时也或多或少存在精神症状(SF 36 精神量表测定)

同时,患者是否能够重新融入社会很大程度上取决于患者的精神状况和社会背景。预先未存在精神疾病,具有良好社会支持的少部分患者能够重新融入社会,恢复工作和社会关系;而大多数人则会失败。

很残酷,但这就是现实。

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