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小中见大的急性阑尾炎:医学问题,也是社会问题

前天夜里的新鲜病例,在医学处理上可能并无特别疑问,但在伦理学、社会学上表现出来的问题却具有典型的意义和讨论价值,故此拿出来供大家讨论。时间:深夜,23:30。患...

前天夜里的新鲜病例,在医学处理上可能并无特别疑问,但在伦理学、社会学上表现出来的问题却具有典型的意义和讨论价值,故此拿出来供大家讨论。

时间:深夜,23:30。

患者,女,26 岁,因腹痛被 120 从救助站送来抢救室。主诉「右下腹痛 1 天」。查体:腹部平软,右下腹压痛,反跳痛可疑阳性,无肌紧张,未扪及包块,双侧肾区无叩痛。生命体征平稳,无发热。背景:妊娠 2 月。

第一诊断印象是急性阑尾炎合并妊娠状态。因患者无力支付就诊费用,于是立即呼叫 B 超,查肝胆胰脾、双肾、右下腹、子宫附件 B 超,并准备开通绿色通道完善进一步检查。B 超提示:右侧髂窝 1 cm 积液,胎儿单胎,存活,其余无异常。目前判断:初步检查结果符合急性阑尾炎合并妊娠的诊断。

然后在开通绿色通道的时候,自称患者家属的一对中年夫妇赶到抢救室,并出示了患者当日下午的就诊资料,原来患者当日下午就因右下腹痛来院就诊,已经查了血常规和腹部 B 超,初步诊断为急性阑尾炎合并妊娠状态。请普外科会诊,建议予保守治疗,给予头孢西丁针抗炎,间苯三酚针「止痛」,并留暂时观察室观察,输液后患者腹痛缓解并离院。

后来发生的事情是:患者晚上与其「丈夫」吵架,一个人离家出走跑去救助站,因腹痛发作被 120 送来抢救室,赶来的中年夫妇是其「丈夫」的父母。目前患者自诉腹痛较前加重,难以忍受,强烈要求手术并且要求终止妊娠(下午的时候接诊医生已经和她谈过关于急性阑尾炎手术治疗对胎儿产生的不良影响)。

此时医生的判断(就是我):患者初步诊断为急性阑尾炎合并妊娠状态无疑问,从外科原则来说,有急诊手术指征。继续保守治疗似乎也可以,但保守无效的风险显然较前明显增大。于是联系普外科会诊,会诊医生就是下午来会诊的医生,与其简单沟通患者的病情,其同意收治入院手术。

然而在给患者办理入院手续的时候发生了问题:患者的「公公婆婆」坚决不同意手术,因为患者与其「老公」并未结婚,他们的理由是,如果患者入院急诊手术并终止妊娠,那她就和他们一点关系都没有了,所以坚决拒绝付住院费用,也不愿意作为被授权人签署手术知情同意书。患者是外地人,刚刚来到本地 1 天,没有其他亲属在本地。她打电话给其父母,其父母不管,让她自己看着办。患者提出跟「公公婆婆」借钱手术,被拒绝。

此时医生的判断:因本院急性阑尾炎手术多采用腹腔镜手术,需要全身麻醉,况且以患者目前的状况,也不适合以其本人作为被授权人签署手术知情同意书,此时应需要总值班介入,作为代理人签署手术知情同意书。于是开始联系总值班(当时已经是凌晨 0 点 30 分),电话打给行政总值班,其从睡梦中被吵醒,很不情愿地听了病情介绍,说了一句「这件事应由医疗总值班处理」随即挂了电话。

电话打给医疗总值班,其开始表示这事情不归他管,在我强调了已经汇报行政总值班,行政总值班要求你处理,并且援引本院关于首诊负责制的条例:当患者办理入院有困难时需汇报总值班协调处理。并且患者无力支付费用,需要开通绿色通道,此事必须总值班签字并协调后,其不情愿的表示,你们先办理住院吧,字我明天早上会来签的。显然,这是耍滑头不想担责的意思。

于是再次联系普外科值班医生,将以上情况详细告知,并建议如要急诊手术,一定要在总值班到场签字后进行。值班医生随即表示,还是来看过病人后再做决定,于是来看过病人,跟她打了一番「太极拳」,然后说,患者无人签署手术知情同意书,暂不手术,先保守治疗吧,没有留下书面会诊意见就走了……

请问此时作为患者的主管医生,你该怎么办?我的处理是(事后想起来其实可以改进的方面有很多):告诉患者我已经尽力了,没有人能在这种情况下为你手术,开了跟下午一样的抗生素和解痉药物,到凌晨六点,患者腹痛缓解,要求离院,予签字后出院。

以上这个病例,关于主管医生,普外科值班医生,总值班等不同的角色,面对此问题应该如何处理,才能在使患者得到及时合理的救治和保护自己安全做出权衡和平衡?请大家提出自己的见解,畅所欲言吧。

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