分级诊疗、家庭医生……近一段时间，国家密集出台政策，计划将在 200 个公立医院综合改革试点城市加快分级诊疗建设，开展家庭医生签约服务。2017 年，试点地区高血...
分级诊疗、家庭医生……近一段时间，国家密集出台政策，计划将在 200 个公立医院综合改革试点城市加快分级诊疗建设，开展家庭医生签约服务。2017 年，试点地区高血压、糖尿布者规范化诊疗和管理率达到 30% 以上，重点人群签约服务覆盖率达 60% 以上。
医改的难题在于分级诊疗缺位
国家的这些举措，目的是规范居民失控的就诊秩序，解决医患双方的无序导致的问题。
80 年代中后期以来，以分级划区包干医疗为内容的分级诊疗制度瓦解，居民在获得更好医疗条件的本能驱动下，盲目就医。
医疗机构在逐利冲动中配合了居民的盲目，无序扩张，不顾自身定位和职能，「跑马圈地」。三十年的粗放发展，造成了中国医疗资源和服务向大医院集中的「倒金字塔」结构。
目前，三级医院的诊疗量和医生数量在全国医疗卫生机构中分别占 45% 和 40%，三级医院医生的繁忙程度可见一斑。
目前，三级医院获得的财政投入和实现的收入，在全国医疗卫生机构中分别占 58% 和 50%。大医院的基础运行成本高，盲目就诊加剧了「看病贵」。
在这一结构中，病人盲目就诊，医疗机构无法筛选病人。大医院过于集中的病人，降低了就诊体验，劣化了医护人员的行医环境。
大医院为了处置手术、急性病、慢性病急性发作及疑难危重病人配置的高投资密度的医疗资源，被用于处置慢性病和康复期患者。
在高水准医疗资源浪费在常见病诊治的同时，基层医疗服务资源由于无人问津闲置、流失。基础医疗服务水平的退化使得民众对基层医疗机构更加不信任，助长了对大医院的迷信。
患者为了获取技术门槛并不高的预防、康复、慢性病及健康管理等服务，远赴大医院。枉应由家庭医生持续管理慢性病及健康管理，由于大医院迫于处置庞大的就诊人群，不得不采取的流水线作业，在大医院的就诊过程中碎片化了。
问题在于人
重建分级诊疗是破解医疗积弊的重要环节。这项任务的关键，在于民众对基层医疗机构建立信任，在于基层医疗机构业务水平。医疗机构的水平，取决于医疗专业技术人才。
至 2016 年，上海市的分级诊疗实践在全国最为完善，上海基层医疗机构门诊量占总诊疗量的 36%，接近三级医院。
决定上海市分级诊疗工作良好局面的重要原因，源自历史积淀。上海第二医科大学在计划经济时代招生和毕业生分配以上海市为主。上海本地优秀生源为了毕业后能留在上海，积极报考上二医。上海市医疗系统因此拥有充足的优秀人才，基层地段医院也具备较高的业务水平和扎实的学术传统。
但是，即便是基础雄厚的上海，未来五年仍有 5000 人的全科医生缺口。上海市设想年招收培训 500 名全科医生，但这几年每年只有 200-300 人报名，情况不容乐观。
解题在于尊重人
长期以来的医学人才培养制度和执业管理模式，阻挠人才流向基层。
我国的医学人才培养模式，毕业生在结束了理论培养阶段之后，还不能真正成才。医科生毕业参加工作之后，需要在执业医师的指导下，部分行使医师的职责，逐步获得行医资格、并在高年资医生的帮教下形成完整的临床思维、掌握临床经验。
这一模式下，医院的水平决定了医生的水平。同样资质的毕业生，在不同层次的医院就职，经年下来，行医水平的差距天壤之别。这造成毕业生天然的热衷扎堆名牌医院，考入好学校是第一次职业生涯投胎，进个好医院是第二次职业生涯投胎。
而职称晋升对论文的要求，使得缺乏科研条件的基层医务工作者的职业生涯过早封顶。人才必须投靠有条件开展科研的大医院，执业水准才能得到较好的评价。种种原因，让基层医务工作者「低人一等」，人才因此逃避基层。
「单位人」的尴尬
同时，执业医师管理制度，让医务人员长期以来成为了「单位人」。培养模式和执业管理制度，让各家医院对「单位人」的成长和培养起到了不可替代的作用，主客观上对绝大多数医务工作者的前途负责。但是，也自然而然产生了把「单位人」视作自身重要的资产的倾向。
于是，劳资关系异化为了业主与财产的关系。医务人员的人格发生物化、矮化，劳动议价权在医院面前渺小不堪。「国家就是这么规定的」、「医院多年栽培你」的宏大叙述话语，在一些语境中凌驾于医务人员的利益之上。
目前我国医疗服务定价体系，存在压低一部分以劳动技能价格为主的医疗服务的定价，通过抬高另一部分医疗服务的定价来弥补损失的「双轨制」现象。
医院为了筹资维持自身运转，采取低基本工资和内部激励措施相结合，让医务人员必须采取一系列诸如「卖药」的逐利手段，引导患者增加包括药品和检查在内的医疗消费项目，才能实现自身合理的劳动价。
这一系列逐利行为显然有损医务人员劳动尊严，但是缺少劳动议价权的医务人员无力反抗。由此导致的执业环境恶化和医患关系紧张，反映在医学院校招生疲软和多数医科毕业生改行，已经威胁到了医学事业的未来。
未来取决于自由
解决这些矛盾的答案，实际上已经由事实摆在大家面前了。这就是通过自由执业和新的医务人员劳务组织形式，解除医生与「单位」的人身依附关系，保证医务工作者作为个体的话语权。通过住院医师规范化培训，解除「单位」对医师执业技能培养的垄断。通过改革职称评定与薪酬待遇标准，让各级医疗机构的医生实现地位平等。
在发达国家，取得执业资格的医生，根据自己的经济实力和志向，选择独立开诊所，或受雇于医院和诊所。在职业生涯中，羽翼渐丰的医生可以由职员成长为诊所或医院的合伙人。作为医院的合伙人，行医地点既可以是医院，也可以是自己的诊所。小有名气的医生能在高档写字楼考究的事务所里接待门诊病人，需要住院或手术的，转到合作医院。在我国医疗界，冬雷医生集团这样的新生事物，在美国等国早已是业界常态。
当医生的专业技术能力成为可以跟医院合伙的重要资本，医生与医院的地位实现了平等，劳动价值更受尊重。尽管发达国家的住院医师培训阶段更为漫长，但是住院医师的待遇却是所在国的中产水平，更多人才可以从容的选择从医道路。
目前我国八成的医科生选择改行。假如更多的医科毕业生能够坚持医学理想，为我们提供更多的医疗帮助，整个国家的医疗环境将会改变。更加壮大的医疗行业，不但服务了整个社会，还将给业内人士提供更多的机会。
2004 年，随着全社会各类医疗机构整体水平的提高，日本将住院医规培基地资格从原先的仅限于大学附属医院，扩充为所有符合条件的医疗机构。打破大学医院对住院医培养的垄断之后，住院医的平均月薪，立即从三万八千日元（日本低保为每月八万日元）上升到每月三十万日元以上。尽管改革将规培时间从过去的 2 年延长至 5 年，但没有引起日本医科生的反对，日本住院医师制度平稳实现向欧美国家过渡。
马克思主义探究的终极目的，是人的全面自由发展和自我实现。
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