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要根除医疗积弊 先还我们医生自由再说

分级诊疗、家庭医生……近一段时间,国家密集出台政策,计划将在 200 个公立医院综合改革试点城市加快分级诊疗建设,开展家庭医生签约服务。2017 年,试点地区高血...

分级诊疗、家庭医生……近一段时间,国家密集出台政策,计划将在 200 个公立医院综合改革试点城市加快分级诊疗建设,开展家庭医生签约服务。2017 年,试点地区高血压、糖尿布者规范化诊疗和管理率达到 30% 以上,重点人群签约服务覆盖率达 60% 以上。

医改的难题在于分级诊疗缺位

国家的这些举措,目的是规范居民失控的就诊秩序,解决医患双方的无序导致的问题。

80 年代中后期以来,以分级划区包干医疗为内容的分级诊疗制度瓦解,居民在获得更好医疗条件的本能驱动下,盲目就医。

医疗机构在逐利冲动中配合了居民的盲目,无序扩张,不顾自身定位和职能,「跑马圈地」。三十年的粗放发展,造成了中国医疗资源和服务向大医院集中的「倒金字塔」结构。

目前,三级医院的诊疗量和医生数量在全国医疗卫生机构中分别占 45% 和 40%,三级医院医生的繁忙程度可见一斑。

目前,三级医院获得的财政投入和实现的收入,在全国医疗卫生机构中分别占 58% 和 50%。大医院的基础运行成本高,盲目就诊加剧了「看病贵」。

在这一结构中,病人盲目就诊,医疗机构无法筛选病人。大医院过于集中的病人,降低了就诊体验,劣化了医护人员的行医环境。

大医院为了处置手术、急性病、慢性病急性发作及疑难危重病人配置的高投资密度的医疗资源,被用于处置慢性病和康复期患者。

在高水准医疗资源浪费在常见病诊治的同时,基层医疗服务资源由于无人问津闲置、流失。基础医疗服务水平的退化使得民众对基层医疗机构更加不信任,助长了对大医院的迷信。

患者为了获取技术门槛并不高的预防、康复、慢性病及健康管理等服务,远赴大医院。枉应由家庭医生持续管理慢性病及健康管理,由于大医院迫于处置庞大的就诊人群,不得不采取的流水线作业,在大医院的就诊过程中碎片化了。

问题在于人

重建分级诊疗是破解医疗积弊的重要环节。这项任务的关键,在于民众对基层医疗机构建立信任,在于基层医疗机构业务水平。医疗机构的水平,取决于医疗专业技术人才。

至 2016 年,上海市的分级诊疗实践在全国最为完善,上海基层医疗机构门诊量占总诊疗量的 36%,接近三级医院。

决定上海市分级诊疗工作良好局面的重要原因,源自历史积淀。上海第二医科大学在计划经济时代招生和毕业生分配以上海市为主。上海本地优秀生源为了毕业后能留在上海,积极报考上二医。上海市医疗系统因此拥有充足的优秀人才,基层地段医院也具备较高的业务水平和扎实的学术传统。

但是,即便是基础雄厚的上海,未来五年仍有 5000 人的全科医生缺口。上海市设想年招收培训 500 名全科医生,但这几年每年只有 200-300 人报名,情况不容乐观。

解题在于尊重人

长期以来的医学人才培养制度和执业管理模式,阻挠人才流向基层。

我国的医学人才培养模式,毕业生在结束了理论培养阶段之后,还不能真正成才。医科生毕业参加工作之后,需要在执业医师的指导下,部分行使医师的职责,逐步获得行医资格、并在高年资医生的帮教下形成完整的临床思维、掌握临床经验。

这一模式下,医院的水平决定了医生的水平。同样资质的毕业生,在不同层次的医院就职,经年下来,行医水平的差距天壤之别。这造成毕业生天然的热衷扎堆名牌医院,考入好学校是第一次职业生涯投胎,进个好医院是第二次职业生涯投胎。

而职称晋升对论文的要求,使得缺乏科研条件的基层医务工作者的职业生涯过早封顶。人才必须投靠有条件开展科研的大医院,执业水准才能得到较好的评价。种种原因,让基层医务工作者「低人一等」,人才因此逃避基层。

「单位人」的尴尬

同时,执业医师管理制度,让医务人员长期以来成为了「单位人」。培养模式和执业管理制度,让各家医院对「单位人」的成长和培养起到了不可替代的作用,主客观上对绝大多数医务工作者的前途负责。但是,也自然而然产生了把「单位人」视作自身重要的资产的倾向。

于是,劳资关系异化为了业主与财产的关系。医务人员的人格发生物化、矮化,劳动议价权在医院面前渺小不堪。「国家就是这么规定的」、「医院多年栽培你」的宏大叙述话语,在一些语境中凌驾于医务人员的利益之上。

目前我国医疗服务定价体系,存在压低一部分以劳动技能价格为主的医疗服务的定价,通过抬高另一部分医疗服务的定价来弥补损失的「双轨制」现象。

医院为了筹资维持自身运转,采取低基本工资和内部激励措施相结合,让医务人员必须采取一系列诸如「卖药」的逐利手段,引导患者增加包括药品和检查在内的医疗消费项目,才能实现自身合理的劳动价。

这一系列逐利行为显然有损医务人员劳动尊严,但是缺少劳动议价权的医务人员无力反抗。由此导致的执业环境恶化和医患关系紧张,反映在医学院校招生疲软和多数医科毕业生改行,已经威胁到了医学事业的未来。

未来取决于自由

解决这些矛盾的答案,实际上已经由事实摆在大家面前了。这就是通过自由执业和新的医务人员劳务组织形式,解除医生与「单位」的人身依附关系,保证医务工作者作为个体的话语权。通过住院医师规范化培训,解除「单位」对医师执业技能培养的垄断。通过改革职称评定与薪酬待遇标准,让各级医疗机构的医生实现地位平等。

在发达国家,取得执业资格的医生,根据自己的经济实力和志向,选择独立开诊所,或受雇于医院和诊所。在职业生涯中,羽翼渐丰的医生可以由职员成长为诊所或医院的合伙人。作为医院的合伙人,行医地点既可以是医院,也可以是自己的诊所。小有名气的医生能在高档写字楼考究的事务所里接待门诊病人,需要住院或手术的,转到合作医院。在我国医疗界,冬雷医生集团这样的新生事物,在美国等国早已是业界常态。

当医生的专业技术能力成为可以跟医院合伙的重要资本,医生与医院的地位实现了平等,劳动价值更受尊重。尽管发达国家的住院医师培训阶段更为漫长,但是住院医师的待遇却是所在国的中产水平,更多人才可以从容的选择从医道路。

目前我国八成的医科生选择改行。假如更多的医科毕业生能够坚持医学理想,为我们提供更多的医疗帮助,整个国家的医疗环境将会改变。更加壮大的医疗行业,不但服务了整个社会,还将给业内人士提供更多的机会。

2004 年,随着全社会各类医疗机构整体水平的提高,日本将住院医规培基地资格从原先的仅限于大学附属医院,扩充为所有符合条件的医疗机构。打破大学医院对住院医培养的垄断之后,住院医的平均月薪,立即从三万八千日元(日本低保为每月八万日元)上升到每月三十万日元以上。尽管改革将规培时间从过去的 2 年延长至 5 年,但没有引起日本医科生的反对,日本住院医师制度平稳实现向欧美国家过渡。

马克思主义探究的终极目的,是人的全面自由发展和自我实现。

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