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被医生误诊为癌症 患者可以告医院吗?

从一个病例说起先说一个我曾经的门诊病人。是一个不规则阴道流血的病人来看病,在询问过病史之后,我让她去做一个小便的妊娠试验。她突然就发火了:「你这个医生什么意...

编者按:医生的诊断有时候也许就是一场赌博,按照优先排除的诊断原则,赌错了,这是小输,一切还有挽回的余地;但如果漏诊了,病人就输掉了全部,医生也无法原谅自己的过错。

从一个病例说起

先说一个我曾经的门诊病人。是一个不规则阴道流血的病人来看病,在询问过病史之后,我让她去做一个小便的妊娠试验。

她突然就发火了:「你这个医生什么意思?我已经告诉过你了,我都 40 岁了,上环都上了 10 年了,还怎么可能怀孕!你这不是乱做检查吗!」

我告诉她:「从年龄和避孕方式来看,怀孕的可能性确实不大,但并非绝对的不可能,如果万一怀孕了,而且又是宫外孕的话,宫外孕包块破裂是会很快要命的,我必须得把这种可能性排除掉。」

后来,病人去做了妊娠试验,证实确实是怀孕,后来的检查证实确实是宫外孕,然后去住院治疗了。

优先考虑的排除诊断

看了这个小例子,是不是感觉我都有点神医的味道了?其实一点儿都不神,这事儿也一点都不特别。看过女子怀孕有可能完全察觉不到么?每个人对于怀孕的敏感性都是不一样的,所以,对于每个育龄期不规则阴道流血的病人,医生都会常规排查一下宫外孕。

而我看的病人中,真正命中的,其实也没有几个,而更多的,是做完妊娠试验后发现确实没有怀孕。但是,不管你的命中率是多少,这个排查都是很有必要的,它体现了一个医生诊断的原则:在诊断时,需要优先考虑排除预后不良和对健康有显著影响、可致死致残的疾病。

这个原则属于一种排除性的诊断,「优先考虑排除」不是说不考虑,而是优先考虑,把这种疾病作为待排疾病的第一序列。就像是赌博的时候,你要先评估对手是否存在某种情况(比如说出老千),在这种情况下你可能会输的倾家荡产,所以,你必须先把这种情况排除掉。

优先考虑的排除诊断,我们不关心它的发病率,只关心结局,只要结局足够糟糕,我们就应该把它放在待排疾病的第一序列。

3% 的发病率算低了吧,低于 5% 可以看做小概率,但是,如果你一年看 10000 个病人呢?(这个数目并不大,中国医生肯定不止这个数)那么你可能就会遇到 300 个这种病的病人。

300 个是什么概念?大约每天碰上一个,这概率可不低啊!之所以我们不考虑发病率,即使再低也不能掉以轻心。就是因为,你永远不知道这个小概率事件发生在什么时间,发生在哪个病人身上,所以就只好把接诊的每一个病人,都当作那个可能的小概率去排查,只因为如果一旦你漏掉这个病人,结局你承担不起!

优先排除在癌症诊断中应用最多

而这个原则被应用最多的,可能就是在恶性肿瘤的诊断中了。我在癌症的前兆有哪些?里提到一些癌症早期的危险信号,这些信号都是对医生的提醒,如果在就诊的病人中发现存在这些问题了,你应该提高警惕,首先排除相关的恶性疾病。

比如乳房上有个包块,按照发病率来看,可能性最大的应该是纤维瘤,但是你应该想到先排除一下乳腺癌。比如有病人反复饭后恶心呕吐,可能就是一个消化不良,但是你应该想到先排除一下胃癌。排除的方法,就是询问相应症状,做针对性的体格检查,和相应辅助检查,为排除诊断寻找证据。

当然,这里的寻找证据可能只是做一个很简单的检查就可以排查,比如开头提到的做一个妊娠试验,只要是阴性了,那么我就可以认为排除了。但是,还有些时候,排查起来并不是那么容易,可能需要下很大的功夫。

我的三叔曾经被怀疑肺癌,他的情况更糟,肺部有个阴影结节,经过各种检查,越查感觉越像,唯一不能支持的,是没有拿到活检的依据。但是,活检提示恶性,可以肯定恶性;活检没有查到,就一定可以排除吗?万一是没取到呢?毕竟其他的临床表现都高度怀疑了啊!

于是家里人经过反复考虑,最后还是决定,开刀,切除带有病灶的一叶肺。手术做完,最终的病理结果显示——不是癌症!面对这么一个结果,作为病人和家属,我们做何感想呢?至少我的三叔和三婶是有一种劫后余生的庆幸,而且从此我的三叔成功戒烟

可是,再仔细想想,不是那么回事儿。我三叔确实是劫后余生了,但是,他的这个「劫」根本就是医生带来的啊!因为,他本来就没有那个癌症啊!是医生发现了他肺部的包块,做了各种检查,给他本人和家人带来了沉重的心理负担,然后,我三叔还不得不接受了一次开胸手术,来完成了这个「劫」最后的高潮部分。

最后,你告诉我,恭喜你,你没有癌症。恭喜你妹啊,我本来就没有癌症啊,不开刀也没有癌症啊,但是心理压力也承受了,手术也做了,你让我喜从何来?

优先排除会带来高误诊率

医生,经过了种种折腾,让病人承受了种种痛苦之后,却只是告诉了他这么一个令人哭笑不得的「喜讯」——你没病!

是的,「病人」其实没病,是医生有病——作为一个赌徒,输不起的病。为了排除可能的最差结果,医生会想尽各种方法,用尽浑身解数,只为确确实实证明「你没病」。这就是「优先排除」的原则,根据这一原则,你在病历上可以看到很多的「××癌待排」或者「××癌?」这样的诊断,而这一原则必然带来临床上的相对高误诊率。

这个误诊没什么好遮掩的,你考虑他是这个病,按照这个病来做诊断试验甚至给出一定的治疗,结果发现不是这个病,那就是误诊了。这在临床上是很正常的事儿。

在医生看来,这只是一个排除诊断,而病人则会背上巨大的心理负担。比如像我三叔这种情况,绝非个例。我的一位前辈医生,也是因为怀疑肺部恶性肿瘤,也是接受了一次胸部手术,最终结果也是证实病变良性。而这次经历,让我的这位前辈有一种经历过生死的感觉,从而对人生观也产生了影响。这么一个看似简单的原则,在医生的诊断书上就是个简简单单的「待排」或者更简单的「?」,但是在病人那里,就可能是各种各样的检查甚至是手术。

医生的诊断有时候就是一场赌博

是的,这是一个看上去缺乏人性的原则,但是它有「赌性」。

要知道,医生的判断有时候也许就是一场赌博,根据这个原则而误诊了,赌错了,这是个小输,即使病人经受了巨大的心理压力甚至承受了手术的痛苦,在医生看来也是完全可以接受的,因为都还有挽回的余地;但是,如果没有按照这个原则,最后漏诊了,或者延误了治疗时机,对于那个病人来说,他可能就输掉了全部,这是让医生自己都无法宽恕的失误。

是的,像对于我三叔或者我的那位前辈这样的病人,手术做好了,才发现原来他们没有病,是医生错了;但是,医生不会总是犯错,一旦手术之后证实确实是癌症,那么能够早期发现早期治疗,和漏诊之后让疾病进一步恶化相比,病人的结局是天壤之别。

就像我开头提到的那个宫外孕病人,在我经过了多次误诊之后,真的有这么一个病人,没有因为医生的遗漏而出现包块破裂大出血要了性命,虽然对于被误诊的病人来说,确实给他们带来了一些麻烦,而对于这个病人,你就挽救了她的全部。

我们再回到标题,医院误诊了能不能起诉医院,根据执业医师法,如果要界定医生的医疗行为存在差错,需要至少三点,医生存在主观疏忽,病人产生了相对严重的后果,医生的疏忽和病人后果之间存在因果关系。而对于误诊,如果病人没有产生什么严重后果,关键的是医生在考虑诊断过程中是完全按照原则来的,不存在疏忽,所以不构成差错。

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