原创

聚焦三明医改:试水新型按病种付费管理

对于三明医改,我也在期待。

2016 年 5 月 17 日,福建省三明市又添医改新方案:在全市县级及以上公立医院——开展住院费用全部按病种付费工作。

根据规定,除 15% 的变异率和福建省另有规定的 8 个重大疾病和精神疾病,三明市公立医院经治的全部病人,按照病种的诊断相关组,实施定额包干。

三明市深化医改工作形成的「三明模式」,是近年来倍受社会各界关注的医改经验。

「三明模式」缘起

「三明模式」首先针对药品流通渠道不合理,通过限价采购、带量采购等方式,遏制药价虚高。

同时,「三明模式」改变公立医院的筹资途径,加大政府对医院的扶持力度,废除「以药养医」,提高医疗服务价格,对医务人员实行年薪制,化解公立医疗机构的逐利性,确保医院公益。

在医药、医疗改革的同时,三明推进医保管理改革,改革当年即迅速实现了,以医保基金扭亏等运行管理目标为重点的医改既定任务。

三明虽然不是中央深化医改工作试点城市,但「三明模式」实践无意间与我国深化医改「三医联动」的决策思路步调一致,堪称医改界的小岗村。这就是「三明模式」倍受重视的原因。

无疑,「三明模式」啃了一块硬骨头。

我国很多地区医保管理表现「差强人意」:一方面报销范围、报销比例不断增长;另一方面简单地核定「总额包干限额」,造成医院收治医保病人可能要亏损。医院和医保之间的矛盾,导致医保患者尤其是疑难危重患者就医困难,也在一定程度上加剧了医患矛盾。

「三明模式」统筹管理医疗与医保,在确立公立医院公益性、挤掉了医疗成本的水分之后,采取采取单病种限额等医保控费手段,提高了医保资金的使用效率,降低了医疗保险面临的医方道德风险。

尽管「三明模式」为我国深化医改工作提供了富有价值的经验,但也有一些不同的声音。

由于我国现在缺乏有效的药品生物等效性验证标准,低价采购有时难以有效考察药品疗效。一些药企绕开三明,三明医药市场面临「孤岛化」压力。

一些医生反应三明医院年薪制绩效考核标准苛刻,挫伤医生追求高尖端诊疗技术和救治疑难危重患者的积极性;看似高昂的年薪并不是所有人都能拿到手,实际收入下降和职业理想的冲突,造成一些医生流失。

一些人声称三明外出就医病人增多。

正因为这些争议,让三明此次的单病种付费医保管理规定受到业内的关注。

「诊断相关分组」下的医保控费

此次三明医保付费改革,在全国范围内率先采取 DRGs(诊断相关分组)。DRGs 模式的核心是把病人分类,按照病人性别、年龄、疾病类别、疾病程度、并发症与合并症、出院状态等标准,设置 600 个以上的相关诊断组(第四代 DRGs 可分组为 1330 个),并以此为依据进行付费。

DRGs 的核心是通过病人分类实现医疗资源利用标准化,有助于激励医院加强医疗质量管理,如北京等发达地区已经将 DRGs 作为医疗机构重要的质控和评价工具。显然,DRGs 较当前普遍的按照科室或第一诊断「一刀切」的医保控费手段更为科学,也更加考验医保部门的管理水平。

目前,三明市实施 DRGs 有得天独厚的地方。DRGs 试图引导医生选择最合理的临床路径,找到治疗效果和成本之间平衡的方案。但是,医疗机构不得已的「逐利性」,会让一些医生倾向将病人划归医保支付数额较高的组。三明市公立医院公益性色彩深厚,这是三明的改革优势。

取得优势的同时,三明也面临压力。三明是一个小城市,人才优势不明显。据知情人士介绍,近年来,三明医疗系统新入职研究生以上学历医生屈指可数。DRGs 依赖病历信息化和各种,否则评估就需要更大的成本、人手和技术力量。相对「一刀切」的老模式,DRGs 对医保部门的素质要求更高。

「三明模式」的新期待

三明按病种付费改革采取了先进的 DRGs,为我们带来了解决医保控费积弊的美好启盼。

希望三明通过这次试水,在实施过程中可以发现并解决各类预想和未预想到的问题,总结成功进行一次医改所需要的各种条件,为全国医改提供有益的经验。

笔者供职高校系统,综合性教学医院中规模最大的年出院病人量 15 万人次,规模最小的年出院病人 5 万人次,两者之和超过三明全市;获悉三明市三级医院的人均住院费用比我校教学医院便宜一半。

在此,笔者将三明医保支付标准中给我带来深刻印象的部分和大家分享:

脑外伤开颅术,根据并发症与否,标准分别是 20921 元和 13910 元。

癫痫病人,根据年龄和并发症等分为五组,标准从 605 元到 1797 元。

脱髓鞘及小脑共济失调,2621 元。MRI 必须在门诊上做啊,好在三明门诊费用医保也报销。

颅内损伤,根据并发症与否分为三组,从 1226 元到 3755 元。

复杂主动脉介入手术,不知道包括不包括夹层,根据是否伴有严重并发症等,从 29124 元到 34554 元。

急性心梗,根据是否伴有严重并发症等,从 1686 元到 4764 元,最便宜的那一档是患者入院 5 天内死亡或出院。

严重心律失常及心脏停搏,根据不同的并发症分为五档,从 5148 元到 1895 元。

阴道顺产,1125 元。

分享这些数据的目的,是想说这个惠民程度并不是在每个城市都可以做到的。对于三明医改,我也在期待。

推荐阅读

合作咨询