《中国脑卒中防治报告(2023)》指出,我国 40 岁及以上人群脑卒中现患人数达 1242 万,每年新增脑卒中患者超过 400 万,其中 70%~80% 的患者可能留下不同程度的功能障碍,40% 甚至发展为重度残疾。
卒中后抑郁(PSD)是指在脑卒中后发生的持续性抑郁心境障碍,是卒中情志类并发症中较为普遍和有显著负面影响的一种,具有情绪低落、兴趣缺乏及精神运动迟滞的「三低」特征,可严重损害患者的日常生活能力并延缓患者的康复进程。相关数据表明:约有三分之一的卒中患者伴随此症状。
正如所有曲折离奇的故事中,人们常常只关注结局是如何一步步走向圆满,却鲜有人追问「圆满之后」一样,在从出血性脑卒中(俗称「中风」)中捡回一条命之后,60 岁的平哥(化名)似乎并没有在这种喜悦感中沉浸太久。
近 2 个月,他自述右侧肢体活动不灵加重,持拐难以独立行走,乏力明显,情绪低落、急躁易怒,两胁不适,呃逆打嗝、口干口苦,右侧口角流涎,右侧肢体酸痛感,食欲缺乏,晚上休息差、入睡困难,遂到陕西省人民医院中医科就诊。
这名口音明显、性格强势的陕北汉子一入院,就给他的主治医生刘泽华留下了深刻的印象,「经常在病房对家人大声发火,还有长年无法治愈的打嗝。」平哥得脑出血那一年 54 岁,截至这次入院前,他已经与包括右侧肢体活动不灵、言语不利,右侧口角歪斜等中风后遗纠缠了六年。六年里,平哥因病不得不离开了工作岗位,全家失去了唯一的经济来源。六年来,他多次于其他医院进行康复治疗,每个医生都依照着规范的、科学的临床指南,重复地对他进行偏瘫康复治疗、脑血管病二级预防管理与宣教。六年间,平哥言语不利有改善,可缓慢交流,能够自行缓慢持拐步行。本身是临床上一个正常的疾病转归过程,但是平哥的这段回归之路却显得比别人更加艰难。六年里,他躯体化的酸痛感和自觉无力的症状不时反复,严重时候拄拐也难以独立行走。他开始失眠、厌食,常常在深夜独自抽泣。
原本温和敦厚的性格也逐渐变得沉默、暴躁,经常对家人恶语相向。疾病的阴霾如鬼魅般如影相随,在六年里,以一种缓慢而不可逆的残忍宣告了他无法变回跟以前一样的结局。如果从卒中疾病中赢回生命就算胜利的话,那么,这个中风好了之后的中年男子是否取得了完全的胜利?我们应该怎么定义痊愈?
哈佛医学院社会和心理医学教授阿瑟・克莱曼曾经把慢性疾痛及其治疗比喻成一座象征性的桥梁,他认为这个环节对于患者与其身体、自我和社会生命具有重要影响意义。
「病人不是台机器,哪里有器质性的损坏就修一修,让它能转就好了。病人有他内心的需求和尊贵的意志。」刘泽华第一次从病人身上感受到这句话的具象意义。
依据症状学诊断和抑郁评估量表相结合的诊断模式,刘泽华与心理科联合会诊,很快确认了平哥存在「肯定焦虑、重度抑郁」症状,诊断为卒中后抑郁。
但是基于平哥既往已经服用过「米氮平、右佐匹克隆片」等抗抑郁药物,副作用明显且效果欠佳,平哥还因此产生了「极度厌恶心理科」并抗拒服用抗抑郁药的行为,刘泽华决定在中医辨证的基础上采用中西医协同诊疗的方式试试。
2024 年 4 月国家最新发布的《中国急性缺血性卒中诊疗指南 2023》中提出,建议将包括药物治疗、物理治疗、针灸及中药等干预措施作为治疗卒中后情感障碍的相应干预治疗(Ⅱ级推荐、B 级证据),这也为刘泽华的思路提供了更科学的指引。
对于这位有近 6 年抑郁症病史的患者的治疗,刘泽华认为要重点考虑三个方面。一是属于重度卒中后抑郁患者,躯体症状与神经功能缺损症状相互交织,病情比较复杂;二是患者本身的家庭和社会角色使这个群体本身病情更易反复,需要更大的干预强度;三是病史较长,常年情志抑郁导致久病入络,加剧治疗复杂性。
西药治睡眠,中药调理肝脾,满足「治形"。对于「治神」维度,刘泽华解释道,「可以理解为用医术和医道将其移情易性归为中和。中医之「中」字指的就是实现内外兼修、身心合一的养生治病效果。对于平哥的治疗我们主要采用把五音疗法和导引按跷糅合起来的『引阳入阴导引法』。」
依据患者肝郁脾虚的证候,刘泽华每日在晨间播放具有「金」之特性「商」调的《高山流水》达到清金泻木,调和安神的效果。再加以开天门、推坎宫、勾廉泉、按承浆等按跷手法,同时由医者的气息引导患者的气息,下至丹田,上至百汇,渐次放松,从而实现形松神静的目的。
6 年的就医生涯里,从未有过哪个医护能用如此漫长的时间独自与平哥相处,以一种「共情的」治病者身份感受他,看到他,正视他,触碰他。当柔和的鼻息在脸颊吹拂,当有温度的双手在皱纹处舒展,当高山流水的乐章在床榻前哼唱,无形的治愈力量第一次实现了有形的传递。
住院治疗近 2 周,出院时,平哥诸身症状均已好转,躯体化症状均减轻。在继续坚持中药巩固治疗 1 年,定期复诊导引理疗之后,复查焦虑量表显示为 8 分,提示已由肯定焦虑降至可能焦虑;抑郁量表显示为 14 分,提示已由重度抑郁降至临界抑郁。
如同真正从卒中的噩梦中醒来一样,六年来,平哥第一次真切地感受到生命原始存在的喜悦,他开始主动协助家人做家务,与邻里一同老年活动、做手工。他的老婆告诉刘泽华,家里那个勤劳、温和的老李(即平哥)回来了。
回顾平哥的卒中后抑郁的诊疗过程,刘泽华还表示,「关于医生提高患者就医依从性这个话题,我认为还在于医生是否与患者的期许达成一致,致力于共同的康复目标。」
抑郁症是一种常见的心理障碍,其发病机理不仅涉及生物学上的神经递质失衡,还涉及心理、情感和社会等多种因素。
刘泽华认为,中医治疗则能够在调节整体气血、阴阳平衡的基础上,帮助患者恢复生理和心理的平衡。一些技术,如针灸、推拿等在疏通经络、调节气血,在缓解因抑郁引发的失眠、焦虑等症状具有良好的临床效果,有助于进一步促进患者的身心恢复。
随着现代医学的发展,越来越多的研究表明,中医在治疗一些疾病,尤其是精神和心理疾病方面,具有独特优势。心理科主治医生胡静介绍,「一些研究表明,许多中草药成分,比如平哥使用的酸枣仁、乌灵参等,能够通过调节大脑中的神经递质代谢来改善情绪。而目前的功能性磁共振成像(fMRI)等技术也证明,针灸作为中医治疗的一项传统方法,可以通过刺激特定的穴位,激活大脑特定区域,尤其是与情绪调节相关的区域,从而有效缓解抑郁症的症状。」
她还从临床角度表达了对中西医联合治疗抑郁疾病的认可,「目前,中西医联合诊疗基本上在我们医院已经全面铺开,也是我们心理科的一大特色。大量的临床数据也表明,中西医联合诊疗能够有效实现患者短期和长期治疗的双重康复目标,全面提升抑郁症患者生活质量。」
从专业的心理学角度,胡静还提醒大家,要充分关注脑卒中患者康复后在生理、心理和社会功能上发生的变化,积极支持帮助患者进行康复训练,重建生活信心。一旦发现患者存在持久的失落、悲观、孤独情绪及社会隔离行为,要及时到专业心理机构咨询。
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