上海市同济医院刘文方：胃癌的手术时机

同济医院：刘文方

问：胃癌分哪几期？

胃癌有许多分期系统，包括临床分期、TNM 分期等，简单的可以把胃癌分为早期胃癌、进展期胃癌和晚期胃癌。

早期胃癌临床症状往往不典型，可表现为反酸、嗳气、餐后饱胀不适、上腹部隐痛等症状，吃些抑酸药症状可能会缓解，极易被当作胃炎或者胃溃疡治疗而误诊。

进展期胃癌，此期患者感恶心、呕吐、呃逆感加重，胃部疼痛发作频繁，疼痛加重，食欲减退、消瘦、乏力甚至出现呕吐物呈咖啡色、黑便等。部分患者还会发生腹泻、便秘、下腹部不适等症状。

晚期胃癌，此期的胃癌患者癌细胞已侵犯到临近组织、器官，并且可能有远处转移。此期患者具有以上的所有症状，并且由于癌细胞的转移，还会出现腹部肿块、卵巢肿块等，最常见的是锁骨上淋巴结肿大。另外，由于癌组织侵犯到其他临近器官，例如胰腺、肝脏等，而表现出腰背部顽固性疼痛、腹水、黄疸等症状。

问：胃癌什么时机手术合适？

1 哪些情况可以先行手术?

(1) 经过胃镜检查，确诊胃癌的患者，是先行手术好呢？还是先行化疗再做手术好呢？要回答这个问题，就要了解直接手术能否做到 R0 切除（与手术疗效直接相关），R0 切除率与分期密切相关，所以需要先做系统的影像学检查以评估术前分期。术前化疗（也叫新辅助化疗），目的是降低分期，以便达到 R0 切除；另外可以评估癌细胞对化疗药物的敏感性。分期越早，治疗效果越好。术前分期为 I 期-II 期的患者，先手术能达到 R0 切除，是合适的。

(2) 术前分期主要依靠增强 CT、超声胃镜、腹腔镜等综合判定。CT 可以相对准确判断肿瘤侵犯的深度（即 T 分期）以及有无远处转移（即 M 分期），但对淋巴结转移的个数无法做出精确判定（即 N 分期），也难以判定有无腹膜种植转移。超声胃镜可以相对准确做 T 分期，无法准备判定 N 分期和 M 分期。腹腔镜可以相对准判定有无腹膜转移。各种检查各有优劣，可以根据需要选择。

2 哪些情况需先行新辅助化疗？

⑴术前分期评估为 T2- T4、估计有淋巴结转移的患者，可以先选择行术前化疗（也叫新辅助化疗），目的是降低分期，以便达到 R0 切除；另外的目的可以评估癌细胞对化疗药物的敏感性（术后肿瘤已经被切除，化疗是否敏感常难以及早判断）。已经有一些 III 期随机对照临床试验证实术前化疗可以延长患者的总生存期。

(2) 当然，处于该阶段的患者，如果存在大出血、穿孔或者梗阻时，就需要急诊手术治疗，目的是抢救生命或解除梗阻。

3 哪些情况需要转化治疗？

转化治疗就是针对一开始评估不能手术的患者，经过化疗、放疗及靶向药物治疗后，再次获得根治手术的机会（评估有手术切干净的可能）。很多分期较晚的胃癌患者，一来就盲目选择手术治疗是极不恰当的，这样做不但不会给患者带来生存获益，还可能加速患者死亡。这类患者最好的治疗方法就是争取转化治疗，以期获得更长的生存期。毕竟，对癌症的治疗，活得长才是硬道理。

作者介绍

刘文方，同济大学附属同济医院，普通外科主任医师。

擅长领域：胃肠肿瘤、肛肠疾病及腹壁疝的手术治疗（包括腹腔镜手术）

中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会第一、二届委员会委员，中华医学会上海普外科分会 ［结直肠肛门学组］ 第七、八届委员，中华医学会上海普外科分会 ［疝与腹壁外科学组］ 第一、二、三届委员委员，中西医结合学会上海分会 ［围手术期学组］ 第一、二届委员，上海市抗癌协会大肠癌专业委员会委员，上海市抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会第一届腔镜外科学组委员。

从事普通外科临床、教学与科研工作 30 年，积累了丰富的临床经验，熟练掌握普外科常见病、多发病的治疗，在胃肠道肿瘤和腹壁疝的外科治疗（包括腹腔镜微创手术）方面有较深的造诣，积极开展进展期胃肠肿瘤的多学科综合治疗，对进展期胃癌和中低位直肠癌的新辅助治疗，下调肿瘤分期，再实施精准根治切除，降低了肿瘤的局部复发率，提高了生存率和保肛率，明显提高了治疗效果和患者生活质量；积极推广腹壁疝手术的质量控制，减少复发率和并发症的发生率。

发表医学论文 10 余篇（其中 SCI 收录的论文 5 篇）。被评为 2003~2005 年度上海市卫生系统先进工作者。

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