白血病、淋巴瘤……不同类型血液系统疾病移植后都有哪些注意事项？

异基因造血干细胞移植是治疗血液系统疾病的重要手段，对于广大患者和家属朋友们来说，不同类型的血液系统疾病移植后有哪些注意事项呢？高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院移植科李智慧医生，为大家进行专业、细致的解答。

01 再生障碍性贫血（再障）

血液系统疾病分为良性疾病和恶性疾病。再生障碍性贫血是血液系统良性疾病，由于预处理方案是非清髓的，在移植后非常容易发生植入失败以及继发性的移植物排斥。在移植后早期，尤其是在 9 个月之内，一定要注意环孢素和他克莫司浓度维持在有效范围内，否则就会导致血象恢复不好。

很多再障移植后患者来到北京博仁医院治疗移植后的并发症，主要表现为血象三系（白细胞、血红蛋白、血小板）减低，尤其是血小板长期不能脱离输注，导致患者移植后的生活质量受到很大影响。而纵观患者的治疗病史，在移植后早期，由于各种各样的原因，环孢素和他克莫司这类基础免疫抑制剂没有维持在有效浓度，这可能是影响移植后血象生长非常重要的原因。

02 噬血细胞综合征&慢活 EB

对于噬血细胞综合征和慢活 EB 来说，移植后一定要注意移植物抗宿主病（GVHD）以及血浆 EBV-DNA 定量的监测。如果定量监测到血浆 EB 病毒拷贝数升高，尤其是对 EBV 相关的噬血细胞综合征，可能会再次诱发噬血爆发。

这是因为噬血细胞综合征本质就是「炎症因子风暴」，可以表现为高热、全血细胞减少；而 GVHD 也是供者的 T 淋巴细胞诱发的一种异常免疫反应，除了常见的靶器官皮肤、肝脏和胃肠道受累，也会表现为高热或者是全血细胞减少。对于这种疾病，在移植后发生高热或全血细胞减少的时候，一定要对 GVHD 和噬血的再次爆发进行鉴别诊断。

03 复发难治型急性 B 淋巴细胞白血病（B 急淋）

近年来 CAR-T 技术的发展为许多复发难治 B 急淋患者带来了生机，CAR-T 有非常高的缓解率，但是也有后期较高的复发率。CAR-T 后不桥接移植的患者至少有 50% 在一年内复发，尤其是成人仅靠 CAR-T 治疗，长期无病生存率远低于儿童。

根据美国 CD19 CAR-T 治疗成人 B 急淋长期随访的一年数据，只有近 20% 患者是生存的。所以说复发难治 B 急淋在 CAR-T 后必须要桥接异基因造血干细胞移植才能获得长期生存。

移植后需要注意原发病、移植物抗宿主病以及 B 细胞功能恢复的监测，可以通过定期监测免疫球蛋白 IgG 的水平，了解 B 细胞功能恢复的情况。如果 IgG 水平较低，可以通过定期输注丙种球蛋白实现替代治疗。

目前我们北京博仁医院移植团队治疗的 B-ALL 行 CAR-T 后桥接移植两年长期生存率达到 74%，无病生存率 64%，还是非常高的。

04 复发难治型 T 系血液系统恶性肿瘤

目前 CD7/CD5 T 系的 CAR-T 治疗也为这类复发难治 T 系恶性肿瘤患者带来生机，但主要问题在于，虽然 CAR-T 后疾病缓解率非常高，但是这些患者之后全血细胞普遍减少，感染的发生率高达 80%，甚至是危及生命。

2020 年美国继续教育指出，B 系 CAR-T 后造成的 B 细胞缺如导致的免疫缺陷，可以通过丙种球蛋白输注的替代治疗补充。而 T 系和髓系 CAR-T 后出现的免疫缺陷，目前没有有效的替代治疗，容易发生危及生命的严重感染，必须快速桥接异基因造血干细胞移植重建造血。

所以说，之前尤其是没有做过移植的患者，在用供者 CD7 CAR-T 治疗后，需要及时桥接异基因造血干细胞移植，快速重建造血和免疫系统。 

目前我们北京博仁医院移植团队对复发难治 T 系恶性肿瘤行供者 CD7 CAR-T 以后，桥接异基因造血干细胞移植的长期无病生存率是 73%。我们主张在 CD7 CAR-T 后，两到四周内快速桥接移植，否则感染发生率非常高，危及患者生命。

05 骨髓增生异常综合征&髓系白血病

对于其他血液系统疾病，如骨髓增生异常综合征（MDS）、急性髓系白血病的移植，移植后主要注意原发病的评估和移植物抗宿主病（GVHD）的表现。尤其是对髓系白血病 CAR-T 之后，患者一定要桥接异基因移植才能解决造血和免疫重建的问题。

06 淋巴瘤

淋巴瘤主要分为 T 细胞淋巴瘤和 B 细胞淋巴瘤，移植后要注意原发病的评估，尤其是移植后两个月要重视 PET-CT 在评估病情中的重要性。