前言随着基因检测技术的进步，不断有研究基于基因学特征提出更加精准的 DLBCL 分类方法。难治复发 DLBCL 在基因表达上表现出明显异质性，如何解密其难治复发背后的生物学特征及遗传层面基因突变，为靶
前言
随着基因检测技术的进步，不断有研究基于基因学特征提出更加精准的 DLBCL 分类方法。难治复发 DLBCL 在基因表达上表现出明显异质性，如何解密其难治复发背后的生物学特征及遗传层面基因突变，为靶向治疗提供更有价值的指导成为当下研究探索的热点。
在高博第三届淋巴瘤&骨髓瘤国际高峰论坛上，高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院胡凯主任围绕复发难治弥漫大 B 细胞淋巴瘤基因特点及对 CAR-T 治疗的影响进行了精彩演讲。
在免疫化疗时代，大部分弥漫大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）经 R-CHOP 为代表的经典方案可以获得临床治愈，但仍有约 40-50% 的患者为复发难治型疾病，预后较差，生存期不超过半年，因此，如何选择行之有效的治疗手段，对这部分患者来说至关重要。
在过去，复发难治 DLBCL 的治疗主要以化疗和造血干细胞移植为主，随着 CAR-T 技术的发展和应用，复发难治 DLBCL 的治疗模式也得到了补充。
CAR-T 细胞治疗为很多患者带来新的希望，CAR-T 治疗复发难治 DLBCL 的总有效率达 80%，但长期缓解率约 40%，治愈率仅 30-40%。在 CAR-T 治疗复发难治 DLBCL 当中依然存在高度异质性。如何解释这种异质性并对此加以利用，这需要从分子遗传学来找寻答案。
从分子遗传学特征看 DLBCL
Nat Med 发表的一项研究通过基因序列分析，基于关键基因和染色体异常将 DLBCL 分为 C1-C5 五类，无法归类的为 C0。预后相关分析发现，C0/C1/C4 患者预后较好，而 C2 和 C3/C5 预后较差。
NEJM 上的另外一项研究基于驱动基因进行聚类分析，将 DLBCL 分为 MCD、BN2、N1、EZB 四种分子亚型。在预后相关分析中发现，包含 MYD88 和 CD79a/b 突变的 MCD 型 DLBCL 在各组预后分析中均得到较差的预后结果。
研究还将分子遗传学分型与病理分型进行交叉分析得到了更加精准的预后分析模型。
复发难治 DLBCL 的分子遗传学特征为哪般？
随着二代测序技术的进步与发展，很多研究采用基因突变图谱对 DLBCL 进行亚分类，但现有的基因分型多为初治 DLBCL 患者的基因分型，复发难治 DLBCL 患者的基因图谱是否与初治患者一致需要明确。
鉴于此，高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院克晓燕胡凯主任团队回顾性分析了 105 例复发难治 DLBCL 患者的分子遗传学特征。105 例复发难治 DLBCL 中，多数患者 IPI 评分较高，中位化疗线数高达 11 线，GCB 型占 29.5%，非 GCB 型占 70.5%，GCB 类型中双打击比例更高。
通过二代测序发现，复发难治 DLBCL 患者携带基因突变数量较多，多携带 5 个以上基因突变，最高者同时携带 26 种基因突变。
另外，复发难治 DLBCL 患者基因突变的类型也较为复杂，TP53 突变最为常见，另外 MYD88、CD79B 等基因突变以及表观遗传学异常的发生频率也较高。不同基因突变类型在 GCB 和非 GCB 中的发生频率也有所不同，非 GCB 患者的基因突变主要集中在 BCR 和 NF-κB 通路，而 GCB 患者的基因突变主要集中在表观遗传学异常。
通过聚类分析将复发难治 DLBCL 患者按照基因突变特点也分为 C1-C4 四种类型。C1 型复发难治 DLBCL 患者的基因突变主要集中在 BCL2 激活和表观遗传学异常，与 DLBCL 整体分类中的 EZB 型接近，但中国复发难治 DLBCL 患者的 EZH2 突变频率不及国外研究中 DLBCL 人群高；C2 型分类与 MCD 型接近；C3 与 N1 型接近；C4 与国外研究中的 C4 型接近。
另外，在中国复发难治 DLBCL 患者的基因突变中，没有发现 BN2、ST2 类型，分析原因发现，BN2、ST2 两组类型的基因突变与 DLBCL 较好的预后相关，因此在复发难治 DLBCL 患者中较少出现。
与 DLBCL 病理亚型交叉分析发现，C2 型患者主要集中在非 GCB 型中，而 C1 型患者主要集中在双打击患者中。说明表观遗传学异常与双打击的基因突变高度重叠。
与疾病表现交叉分析发现，C3 亚型患者发生结外病变的频率较高，在国外研究中，与 C3 型对应的 N1 型 DLBCL 也显示出较差的预后。
在国外研究以及北京博仁医院的研究中，DLBCL 患者的分子遗传学特征都显示出了一些规律性特点，但在国外的研究当中，这些分子遗传学特点与预后的相关性分析主要针对化疗的预后，在 CAR-T 治疗到来之后，这些分子遗传学特征对 CAR-T 的疗效和预后是否具有相似的影响呢？
CAR-T 细胞治疗背景下，分子特征不同的 R/R DLBCL 预后如何？
研究纳入 84 例进行 CAR-T 治疗的复发难治 DLBCL 患者，并针对其分子遗传学特征进行了分析。在 CAR-T 治疗的复发难治 DLBCL 中，不同基因亚型以及是否为双打击对完全缓解率（CR）有一定影响，但统计学差异不显著；但 TP53 突变对完全缓解率有显著影响，TP53 野生型复发难治 DLBCL 患者的 CR 率接近 50%，而突变型仅 30% 左右。
单个基因分析发现，除 TP53 外，单个基因突变对 CAR-T 治疗的缓解情况无特殊影响。但在长期生存方面，TP53、PTEN、DDX3X 基因突变与较差的长期生存预后相关。
在基因通路方面，研究发现 DNA 损伤与修复通路、PI3K/AKT/MTOR 通路、BCR-TLR 通路对 CAR-T 治疗的长期生存具有不利影响。其中 BCR-TLR 通路异常主要对应 MCD 亚型，MCD 亚型患者多合并免疫逃逸且临床症状较重，常伴随结外病变、中枢受累等，这些因素也是导致预后不良的关键因素。
聚类分析发现，TP53 仍然是影响预后的重要因素，而在传统化疗中预后较差的 C3 型患者应用 CAR-T 治疗时反而显示出较好的生存预后，但由于样本量较少未产生统计学差异，尚待更多的数据进行验证。
总结
复发难治 DLBCL 患者的分子遗传学特征复杂多样，常合并多种基因突变，其中 TP53 突变、BCR-TLR、表观遗传学异常是复发难治 DLBCL 的常见分子异常，并且 TP53 突变不仅在免疫化疗患者中具有不良影响，对 CAR-T 治疗的疗效及长期生存也可能是重要的不良因素，而其他对免疫化疗具有显著影响的不良分子特征，是否对 CART 治疗也构成危险，仍需进一步观察。
作者简介
胡凯，高博医学（血液病）北京研究中心，北京博仁医院副主任医师。
血液四科（成人淋巴瘤）主任，北京大学医学部博士，成人淋巴瘤专家。
擅长：造血干细胞移植治疗血液系统恶性肿瘤。尤其擅长整合新技术治疗难治复发淋巴瘤及骨髓瘤；致力于 CAR-T 治疗淋巴瘤及骨髓瘤的研究。
现任北京市医学会血液委员会青年委员，中国老年学学会老年肿瘤专业委员会委员，中国健康管理协会健康科普专业委员会委员，中国医药教育协会造血干细胞移植及细胞治疗专业委员会委员。第一作者或通信作者发表中英文论文 30 余篇，参编参译著作 5 本。
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