骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）要点抢先看

医疗发现

2024-04-02 17:53:52

来源：安进新思维

导读： 骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低、骨组织微结构损坏所导致骨脆性增加并易发生骨折为特征的全身性骨病。随着我国社会人口老龄化的加剧，骨质疏松症的患病率大幅攀升，但其知晓率、诊断率和治疗率均偏低。骨质疏松性骨折是其严重后果，尤其在老年人中，可导致残疾和死亡，并且相关医疗和护理成本巨大。骨质疏松症及其骨折已经成为我国所面临的重要公共健康问题。

为了规范骨质疏松症治疗药物的合理应用，提升治疗效果和患者满意度，中国药学会医院药学专业委员会、《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）》编写组共同制定了《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）》。该共识经药学、临床医学、药物经济学、循证医学领域的多学科专家共同讨论并达成共识，对目前骨质疏松症常用治疗药物的有效性、安全性、经济性、其他（创新性、适宜性、可及性、依从性）及临床关注的使用问题等方面形成一系列推荐意见。

骨质疏松症常用治疗药物篇

骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）要点抢先看 — 表 1：骨质疏松症常用治疗药物合理应用推荐意见

有效性：

共识指出：基于骨折风险情况，地舒单抗和部分双膦酸盐类药物是绝经后女性、成年男性、糖皮质激素性骨质疏松症（glucocorticosteroid-induced osteoporosis, GIOP）、接受芳香化酶抑制剂治疗的高骨折风险乳腺癌女性患者以及接受雄激素剥夺治疗的高骨折风险非转移性前列腺癌男性患者的初始治疗选择之一；特立帕肽可作为绝经后女性、GIOP 患者的初始治疗选择之一；罗莫佐单抗可作为绝经后女性患者初始治疗选择之一；雷洛昔芬可作绝经后女性患者的为二线治疗选择；鲑降钙素可作为绝经后女性、成年男性和 GIOP 患者以及骨折相关急性疼痛患者的二线治疗选择。

安全性：

· 口服双膦酸盐常见不良反应包括腹痛、恶心、消化不良、反酸等轻度胃肠道反应；注射用双膦酸盐最常见不良反应为一过性的「类流感样」症状，包括骨痛、发热、疲乏、寒战、关节痛和肌痛

· 地舒单抗最常见的不良反应包括肌肉骨骼疼痛和肢体疼痛。不同人群地舒单抗均有良好的耐受性

· 特立帕肽常见不良反应有恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕等，禁用于高钙血症、除骨质疏松症和成骨不全外的代谢性骨疾病、严重肾脏损害、骨骼恶性疾病、骨骼既往接受过辐射的患者以及孕妇或哺乳期的妇女

经济性：

共识评估并纳入基于中国人群的骨质疏松症治疗药物的经济学研究。针对绝经后女性骨质疏松症患者的四种注射药物（特立帕肽、唑来膦酸、伊班膦酸钠及地舒单抗）的经济学研究，从医疗保健支付者角度比较 4 种注射类骨质疏松症治疗药物的成本-效果。结果显示地舒单抗相较于其他注射剂，在不同年龄段患者中均具有成本效果优势。

其他（创新性、适宜性、可及性、依从性）：

该共识中药品创新性、适宜性、可及性、依从性，即根据药品疗效的不可替代性、在临床使用中是否方便、患者能有效获得药品的程度以及患者遵照医嘱用药的持续性评估。具体见如下表格。

骨质疏松症治疗药物合理应用临床问题篇

问题 1：如何根据骨折风险分层采取个体化的药物治疗策略？

· 阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸和地舒单抗有「广谱」抗骨折疗效（椎体、髋关节和非椎体骨折风险降低）的证据，在没有禁忌证的情况下，考虑将其作为大多数高骨折风险的骨质疏松症患者的初始治疗药物（证据级别 1a）

· 对于极高骨折风险的患者，注射类抗骨质疏松药物更适合作为初始治疗药物，包括地舒单抗、罗莫佐单抗、特立帕肽、唑来膦酸，替代药物包括阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠（证据级别 1b）

· 地舒单抗可快速提升骨密度，在术后早期使用可以降低局部微动，为假体提供较好的早期稳定性进而改善预后（证据级别 2b），可作为脆性骨折围手术期患者的优先选择

问题 2、3：骨质疏松症患者如何选择联合用药方案或序贯治疗方案？

· 抗骨质疏松症药物的联合使用方案优先推荐特立帕肽联合地舒单抗，其次可考虑特立帕肽联合唑来膦酸（证据级别 1b）

· 骨质疏松症的严重程度、达到治疗目标以及对治疗失败的反应是决定个体患者治疗顺序的重要因素。骨形成促进剂与骨吸收抑制剂之间的序贯，优先推荐特立帕肽序贯地舒单抗（证据级别 1b）；骨吸收抑制剂之间的序贯，优先推荐地舒单抗序贯双膦酸盐（证据级别 1b）

问题 4：骨质疏松症治疗药物的使用疗程如何确定？

· 骨质疏松症是一个慢性疾病，应坚持规范治疗，至少应坚持治疗 1 年（证据级别 5）

· 口服双膦酸盐治疗 5 年后或静脉注射治疗 3 年后骨密度会达平台期，继续使用没有额外获益，反而会增加不良事件发生的风险，所以提出了「药物假期」概念，即达到疗程后可考虑停药一段时间（证据级别 1a）。双膦酸盐假期的最佳持续时间尚未确定，应进行个性化的制定。需评估临床症状、新发骨折和骨折风险因素、以及患者特征，包括患者的年龄和跌倒史，并尊重患者选择权和知情权（证据级别 5）。

· 地舒单抗的使用没有药物假期的概念（证据级别 2b）。临床研究提示地舒单抗治疗 10 年可以持续提升骨密度并降低骨折风险（证据级别 1b）

· 特立帕肽和罗莫佐单抗的推荐使用疗程分给是 2 年和 1 年，没有药物假期，停药后需要序贯其他抗骨质疏松症药物。（证据级别 5，证据级别 1b）

问题 5：在骨质疏松症防治中，应如何合理使用钙剂和维生素 D？

· 钙剂和维生素 D 属于骨健康基本补充剂

· 对于有高钙血症和高尿钙患者，应避免补充钙剂。在骨质疏松症防治中，钙剂应与其他药物联合使用

· 建议活性维生素 D 与其他类型抗骨质疏松症药物联用治疗骨质疏松症，但不建议多种活性维生素 D 同用

问题 6：骨质疏松症治疗药物使用期间有哪些需要注意的药物相互作用？

· 双膦酸盐类药物与非甾体类抗炎药、抗酸剂、与含多价阳离的药物（氯化钙、硫糖铝、枸橼酸镁、硫酸亚铁、枸橼酸铁、硫酸锌等）、氨基糖苷类抗菌药物、利尿剂（呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪、吲达帕胺、氨苯蝶啶、阿米洛利、螺内酯）等合用可能会存在相互作用

· 地舒单抗与拟钙剂或其他可降低钙水平的药物合用可能增加发生低钙血症的风险。建议合用时密切监测血清钙（证据级别 2b）

· 使用洋地黄的患者应慎用特立帕肽（证据级别 4）

问题 7：特殊人群应如何合理使用骨质疏松症治疗药物？

· 双膦酸盐类药物建议在慢性肾功能损害或中度肾损伤患者中谨慎使用，对患者的血清肌酐水平进行评估，肌酐清除率＜35 mL·min-1 的严重肾功能损害患者禁用（证据级别 5）