当糖尿病遇到脂肪肝，福祸相兮

2020 年 11 月 13 日，一项关于索马鲁肽治疗非酒精性脂肪性肝炎为期 72 周的 2 期随机、双盲、安慰剂对照的临床试验在线发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM），每日一次皮下注射 0.4 mg 索马鲁肽（semaglutide）可以使 59% 的 NASH 缓解且无纤维化恶化。索马鲁肽是第一个获得美国 FDA 批准的口服胰高血糖素样肽-1 受体激动剂类药物，用于控制 2 型糖尿病患者的血糖。

降血糖药物怎么可以用于治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），糖尿病和脂肪肝间有什么关系？

糖尿病和 NAFLD 可谓是一对「难兄难弟」，经常结伴而行。初期就诊的 2 型糖尿病患者，约 40%-60% 患者同时合并 NAFLD；在 NAFLD 患者中 2 型糖尿病患病率约 30%-40%。

为什么糖尿病和脂肪肝总是「结伴而行」呢？

因为 NAFLD 与 T2DM 存在共同的土壤，密切关联，两者存在共同的发病机制，包括遗传因素，胰岛素抵抗，脂肪组织功能失调 (脂毒性)，慢性高血糖所致的糖毒性、肠道菌群改变等。由于存在共同发病机制，NAFLD 和 T2DM 互为促进因素，并存在共同的转归。

鉴于目前尚无疗效确切的针对 NAFLD 患者肝脏炎症损伤和纤维化的药物，大家把目光投向了胰岛素增敏剂等降血糖药物。其中胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂是目前最被看好的老药新用于 NAFLD 的治疗。

GLP-1RA 类药物已经显示出有效的降血糖和减肥疗效，在多项研究中还证明有心血管获益功效。除了利拉鲁肽、索马鲁肽、艾塞那肽等药物在 NASH 领域初展锋芒，更多的新型 GLP-1RA 药物正在计划开展临床研究。

由于伴有糖尿病的 NAFLD 患者往往有转氨酶升高，多数人对降糖药的使用顾虑重重，生怕使用降糖药会给已经受伤的肝脏「雪上加霜」。

事实上，相比饮食不节制和酗酒，这些降糖药要安全得多，合理的药物治疗非但不会进一步加重肝功能损害，反而会使脂肪肝消失或好转。如果转氨酶（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）不超过正常值上限的 3 倍，此时绝大多数口服降糖药是可以放心使用的。

索马鲁肽与 SNAC 共制剂是美国食品药品管理局（FDA）审查的首个口服 GLP-1RA。本研究显示索马鲁肽皮下注射治疗 NASH 患者在肝脏酶学改善率方面显著高于安慰剂。索马鲁肽同时有良好的减重作用，从源头上解决了与 NAFLD 密切相关的肥胖和糖代谢紊乱问题。

因此，索马鲁肽这类药物对于 NAFLD 患者可以起到标本兼治以及肝脏和肝外获益的显著疗效。

作者简介

施军平 
教授、主任医师、博士生导师、临床医学博士后

杭州师范大学附属医院副院长，杭州市转化医学研究所所长，代谢性疾病管理中心主任。主要从事脂肪性肝病以及病毒性肝炎诊治的临床和基础研究。建立了国内第一个脂肪肝多学科联合门诊，在此基础上牵头制定《中国脂肪性肝病规范化诊疗专家建议》，牵头成立中国非酒精性脂肪性肝病临床研究协作组（CNAFLD CRN）并开展了中国大陆第一个基于肝组织评价的 NASH 多中心 RCT 临床研究。