患者集升主动脉瘤（陈旧性主动脉夹层）、主动脉瓣关闭不全、高血压病 3 级（极高危组）等多种疾病于一身..........
患者胡奶奶，67岁，升主动脉瘤样扩张，直径 78.09 mm，且见夹层动脉瘤。主动脉随时可能破裂出血，导致血压急剧降低，人会瞬间心跳骤停而死亡！患者集升主动脉瘤（陈旧性主动脉夹层）、主动脉瓣关闭不全、高血压病 3 级（极高危组）等多种疾病于一身。
「炸弹」埋藏胸腔 4 年病情凶险随时可爆
4 年前，胡奶奶在医院已查出患有主动脉夹层，本该接受急诊手术治疗，但其拒绝手术至今。在胸心外科医生眼里，主动脉夹层等同于一颗「隐形炸弹」。目前，这颗「炸弹」埋藏胸腔整整 4 年了，胡奶奶整日提心吊胆地生活，且饱受胸闷、头痛、头晕等不适之苦，活动耐量越来越差，爬 3 层楼都难于上青天。
就在 10 天前，她上述症状频繁出现，苦不堪言在家人们陪伴下赶来贵黔国际总医院就诊。
贵黔国际总医院杨教授当场听诊，一听不妙，判断她属特、重、急患者，嘱咐她家人和医护人员，「从现在起，患者只能卧床休息，不能有任何稍大的肢体动作。」 随即，医院为胡奶奶开通绿色通道办理住院登记，安排其紧急住进胸心外科病房。
入院后，杨教授充分了解胡奶奶病史，仔细查体：可扪及心尖抬举样搏动，心尖向左下移位；听诊胸骨左缘 2/3 肋间，可闻及全舒张期叹气样杂音向心尖部传导。胸腹主动脉 CTA 显示，升主动脉瘤样扩张，最宽处直径 78.09 mm，且上方可见夹层动脉瘤，考虑为「陈旧性主动脉夹层」。心脏超声显示，主动脉窦部直径约 44 mm，主动脉瓣重度反流。
根据这一系列检查结果，杨教授明确诊断胡奶奶为升主动脉瘤，且患主动脉关闭不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病 3 级等多种疾病，病情十分危重。正常的升主动脉直径约 30 mm，但患者的升主动脉直径 78.09 mm，患者随时可能因为瘤体破裂而危及生命。
据杨教授介绍，升主动脉瘤是由多种原因导致的一种高风险疾病，患者瘤体如此巨大，并伴有主动脉夹层，还能存活至今，实属罕见。该病伴有主动脉瓣窦和瓣环扩大，瘤体长大便压迫上腔静脉或无名静脉，可致上腔静脉阻塞综合征。瓣环扩大程度严重者，主动脉瓣叶在心脏舒张时不能对拢闭合，就会导致主动脉瓣关闭不全，临床上呈现充血性心力衰竭情况，所以患者会经常出现胸闷、头痛、头晕等症状。
开展全院 MDT 会诊 精准制订治疗方案
该病十分凶险，且复杂程度高，手术难度大、风险大。鉴于此种情况，胸心外科于是紧急组织开展全院 MDT 多学科会诊，充分分析研究患者病情与检查结果，力求制订出精准治疗方案。
胸心外科副主任熊刚主任医师认为，此类病例死亡风险极高，50% 以上患者在 2 年内发生主动脉破裂而死亡。该患者近 10 天频繁出现胸闷、头晕、头痛等症状，手术治疗已是唯一治疗手段。由于患者年龄较大，手术风险较普通心脏手术明显增加，主要表现为出血风险、凝血功能紊乱、脑缺血缺氧致瘫痪昏迷植物人风险、肝肾肠道等腹腔脏器缺血缺氧坏死最终致多器官功能衰竭风险。
手术麻醉中心主任陶国才教授建议，对患者进行麻醉诱导时，尽可能平稳降压，减少刺激，降低瘤体破裂的风险，确保手术安全；撤出体外循环后，需加强自主循环的管理，防止血压波动过大，减少出血风险。
心血管内科副主任程训民主任医师认为，患者诊断及手术指征均已明确，外科手术治疗是唯一且有效的治愈措施。鉴于患者伴有主动脉瓣重度关闭不全、舒张压偏低，围术期降压幅度不可过大，谨防冠脉供血不足致心肌缺血梗死。
输血科主任赵树铭教授表示，手术复杂，可预计的出血风险很大，需提前大量备血，至少准备 6U 红细胞、2000 ml 血浆、10U 冷沉淀和 2U 血小板，建议术中采用 PRP 和 PG，以减少出血和渗血；同时，输血科将全力做好血液供应和血液治疗保障工作。
胸心外科罗兴光主治医师表示，患者体外循环方式拟采用深低温停循环，该项技术的关键在于平衡降温与平衡复温，需外科医生严密配合，减少手术时间，尽可能缩短脑及其他重要器官脏器的缺血缺氧时间。尤其需要注重脑保护，停循环期间注意加用冰帽行脑局部降温处理等……
根据 MDT 会诊讨论结果，胸心外科为患者制订了周全的手术方案，即在深低温停循环下的 Bentall 手术治疗方案和围术期血压、心率控制等方案，确保手术顺利实施。
手术团队奋战 8 小时 成功拆除「隐形炸弹」
在胡奶奶身体条件完全允许及术前准备严密到位的情况下，征得她及她的家人们同意后， 8 月 20 日上午 10 时 16 分，胡奶奶被送入手术室。手术由杨康教授主刀，熊刚主任医师，蒋彬主治医师、李海洋住院医师辅助，陶国才教授实施麻醉。
该手术复杂，操作难度极大，挑战在于同期分别施行升主动脉瘤切除、主动脉瓣替换、冠状动脉移植和人造血管替换术，并需在深低温体外循环下和心肌保护措施下进行。手术团队根据术前影像定位，从前胸正中线切口，逐层切开皮肤及皮下，纵向锯开胸骨，仔细止血。
剪开心包并固定后，医生们发现患者瘤体与心包腔广泛紧密粘连，升主动脉呈明显的瘤样扩张，约 85 mm*78 mm*55 mm 大小，瘤体近端起至主动脉根部、远端距头臂干起始部约 2.0 cm，升主动脉壁上部可见裂隙，并见夹层。这些无疑充分证实了 MDT 会诊的分析和推理——瘤体内膜破裂、形成陈旧性夹层。于是，手术团队按照术前制订的方案，为患者施行 Bentall 手术，但考虑到患者年龄较大及深低温停循环术后并发症较多，再结合术中瘤体探查情况，决定在中低温体外循环下完成手术，尽可能保护患者自身生理功能。
历经 8 小时 30 分钟的通力奋战，手术团队成功拆除「隐形炸弹」。术后，胡奶奶被送入重症监护室接受监护治疗，生命体征平稳。目前，她已经出院，按医嘱进行术后疗养。
作者简介
杨康 副院长/胸心外科主任/主任医师
著名胸心外科专家，原第三军医大学西南医院胸心外科主任，教授、主任医师、医学博士、博士生导师。
对复杂重症胸心外科疾病的外科治疗，具有丰富的诊疗经验和高超的手术技术。成功开展了我国首例心肾联移植术、我国首例射频肺癌治疗术、西部地区首例达芬奇手术机器人纵隔肿瘤和肺癌切除术、西部地区首例房颤射频迷宫治疗术、西部地区首例 ECMO 心肺支持术、心脏移植等重大临床新技术。
熊刚 胸心外科副主任/主任医师
原第三军医大学西南医院胸心外科副教授、主任医师、医学博士。
擅长以肺癌、食管癌及纵隔肿瘤为代表的胸部肿瘤的综合治疗，以及复杂胸部肿瘤的外科治疗。同时，对达芬奇手术机器人及电视胸腔镜辅助下的微创胸外科手术，具有丰富临床经验。
蒋彬 胸心外科主治医师
原中国人民解放军第五一九医院外科主治医师、医学硕士。
毕业于第三军医大学，曾在第三军医大学西南医院胸心外科、四川省人民医院胸外科学习，对胸心外科常见疾病有较丰富的诊治经验，擅长肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等疾病的微创手术治疗和综合治疗。
罗兴光 胸心外科主治医师
原贵航贵阳三 00 医院麻醉师兼体外循环师。
长期从事麻醉及体外循环灌注工作，曾于青岛大学附属医院及北京安贞医院系统学习体外循环灌注技术及体外循环管理。擅长心脏瓣膜、先天性心脏病、大血管、心脏移植等体外循环灌注以及体外膜肺氧合（ECMO）支持工作。
李海洋 胸心外科住院医师
原哈尔滨医科大学附属第一医院心脏大血管外科住院医师、医学硕士。
擅长先天性心脏病及获得性心脏病的诊断与治疗，对心脏病术后的重症监护管理具有较丰富的经验。主要研究方向为先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等），获得性心脏病（如冠心病、心脏瓣膜病），大血管疾病（如主动脉夹层、主动脉瘤等）。
蔡宁波 胸心外科住院医师
原贵州省肿瘤医院麻醉科住院医师。
擅长危重患者体外循环、ECMO、IABP 等机械循环辅助治疗。曾在北京安贞医院进修一年。中国医师协会体外生命支持分会委员、贵州省生物医学工程学会委员。
陶国才 手术麻醉中心主任/主任医师
原第三军医大学西南医院麻醉科主任，教授、主任医师、医学博士、博士生导师。
著名麻醉科专家，从事临床麻醉 30 余年，积累了丰富的临床经验，特别在疑难危重病人、肝肾等器官移植麻醉与管理方面具有很高造诣。率先开展无痛胃肠镜、无痛人流、无痛分娩、术后镇痛、超声引导下神经阻滞等技术。先后主持肝脏移植术 200 多例，成功抢救 1 例心脏骤停３次、胸外心脏按压３小时的患者，到全国 20 多家医院指导过肝移植麻醉工作。曾任中华医学会麻醉学会中青年委员会副主任委员、中华医学会麻醉学会委员。
赵树铭 输血科主任/主任医师
原第三军医大学西南医院输血科（中国人民解放军重庆血站）主任、党支部书记，教授、主任医师、医学博士、博士生导师。
著名输血医学专家，主要研究病原体检测、临床输血与血液安全，具有丰富的实验室质量控制经验和管理能力。擅长临床输血与血液治疗等工作，娴熟开展血液相容性检测等技术。曾留学美国疾病预防与控制中心（CDC），美国爱默里（Emory）大学博士后、第三军医大学烧伤研究所博士后。国际亚太血型与基因组学协会理事会秘书长、中华医学会临床输血专业委员会常委、中国医师协会输血科医师分会常委。
程训民 心血管内科副主任/主任医师
原南京军区总医院心血管内科副教授、主任医师、医学博士、硕士生导师。
从事心血管内科专业临床医疗、科研及教学工作 30 余年。擅长冠心病介入诊断与治疗、心脏起搏器安置术、心律失常的射频消融术、先天性心脏病的介入治疗、难治性高血压及顽固性心力衰竭的诊治。尤其在急诊介入救治急性心肌梗死、高危复杂冠脉病变介入治疗等方面具有丰富经验和娴熟技术。全国心血管疾病介入诊疗技术培训基地导师。在国内外期刊发表论文 50 余篇，获军队医疗成果二等奖 1 项，三等奖 2 项。
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