这才是我想当医生的真正原因

今夏北京极度闷热，加上最近几个管床的病例都是丧失了手术根治机会的恶性肿瘤患者，心情真是郁闷得很。

不过，前两天肝胆 ICU 的 H 教授向大家展示了一个一波三折最终柳暗花明的病例，一下让我满血复活了。

患者女性，50 岁，因腹痛查体发现肝脏巨大囊实性占位，在老家找了好几家医院都说没办法，今年春天从外地来京就医。

首诊的 L 教授发现除了巨大肝占位，患者同时存在多处（下腔、髂内、双下肢、门脉）静脉系统血栓，如果此时手术，容易造成术后血栓脱落引发致命的并发症。

于是 L 教授建议其先回去，抗凝溶栓后再来医院评估手术可行性。到了夏天，患者回来复诊，重新评估发现药物溶栓效果不错，身体情况可以手术，于是收治入院。

身体是可以了，但还有很多更复杂的情况。L 教授组织了全科讨论，然后是院内多学科讨论。当时我也旁听了，难度和风险主要在于：

第一，肿瘤太大，大到肚子一开就关不上了，所谓开弓没有回头箭。

第二，多处血管术前影像资料显示不清，可能是瘤子挤压所致，也可能是瘤子浸润所致，手术怎么做还有很大的不确定性，只能摸着石头过河。

第三，患者家庭困难，家里砸锅卖铁凑了 20 万，必须尽量节省。

针对复杂情况，大家的讨论结果是，风险虽然大，但不是不可行。更重要的是，患者远道而来，年纪也不大，不做手术没有任何出路。大家一致决定，干！

怎么干呢？两个方案：

方案一：常规肝切除。这个方法创伤小，自然是首选，但就怕瘤子太大侵及重要脉管或重要脏器无法完成。

方案二：离体肝切除+自体肝移植。通俗地说就是把肝脏完全摘出体外，把瘤子切掉，然后再把剩余肝脏重新安装回去。如果血管有问题，还需要使用同种异体血管架桥。

手术做了充分准备，结果很幸运，按照方案一，用常规的方法把肿瘤切了下来，称了称 16 Kg，这还是吸掉很多液性成分后的重量。

不怕你们说我们变态，外科医生爱抱着自己切下来的大瘤子照相，如同老农种了一个很大的瓜也要抱着照个相，那种成就感、喜悦感应该是一样的。

但还不能高兴得太早。有人比喻医生治病如同背病人过河，对这位患者来说，手术完成只是医生背着她走到了河中央。

术后，患者住进了肝胆 ICU。肝功能恢复顺利，但心肺功能一直不太好。即使上着呼吸机，血氧依然间断下降到 70 以下，心率间断飙到 100 以上，所以始终不能拔管。

于是，ICU 的医生们开始了侦探一样的解谜尝试。

第一次尝试

考虑患者既往有多处静脉血栓病史，判断是术后诱发小的肺栓塞从而影响了氧合，于是强力抗凝。

然而几天过去了，既没有找到肺栓塞的证据，也没有改善其症状。尝试失败。

第二次尝试

听右侧有点哮鸣音和湿罗音，左侧听不到呼吸音，床旁胸片提示左侧气胸。原来如此！难怪氧分压不好，气胸肯定是麻醉医生大静脉穿刺置管时造成的并发症，同时患者既往有花粉过敏导致的哮喘史，所以右侧有点轻度的哮喘发作。

分别予以处理——左侧气胸予以胸腔闭式引流，同时小剂量激素控制哮喘。（考虑到患者同时存在肺部感染可能性很大，激素用了 2 天就停了。）然而几天过去了，病情并无改观。尝试再次失败。

第三次尝试

组织了全院多学科讨论，按照各路大神的建议，复查胸部 CT，又有了发现，纵膈气肿！看来这才是影响患者氧合的原因，赶紧处理。然而呼吸科、胸外科均表示无需处理，等待气自行吸收即可。

但是患者等不了，L 教授决定在床旁穿刺。当场抽出 600 ml 气体，然后置管负压引流。气肿问题解决了，大伙如释重负，等待着「药到病除」的效果。

然而情况并不满意，只能说略有好转，随后就变得更为严重，血氧分压最低到了 37，心率最高时逼近 200。再次请全院会诊，并无建设性意见。尝试又失败了。

一次次地希望又失望，真是走到了死胡同里。患者的病情再这么拖下去只能眼睁睁送她走，家属那边眼看费用超过了 25 万，表示实在没钱了，还没有办法的话，干脆回家落叶归根吧。

眼看就要打败仗，ICU 的医生们个个一筹莫展又心有不甘。那几天在食堂看到他们，都是心不在焉食不知味。

不过，事情往往都是在这样的胶着中出现转机。

一个周日，H 教授在午休时突然灵光一闪：

最近一次抢救患者用了肾上腺素后状态大为好转、有哮喘病史、血氧不好多为夜间、听诊胸腔两侧都没有呼吸音（左侧气胸可以解释听不到，但是右侧后来也听不到，以为是呼吸机坏了，更换了另一台还是一样）……不会是重症哮喘吧？

H 教授虽然不是呼吸科，但还记得书上曾经说过，重症哮喘的一个典型症状就是 Silent Lung——寂静肺。

查阅文献，病情非常符合危重哮喘的表现，而且「该病可以并发张力性气胸和纵膈气肿」！原来根在这里！

其实全院会诊时提过哮喘的可能，但是呼吸科专家说，再严重的哮喘，无非是通气有问题，呼吸机一上就能解决，该患者一直使用呼吸机辅助呼吸，几乎不存在重症哮喘的可能。

此时已是周日下午，没有时间会诊，家属正在联系救护车随时可能出院，不能等了，坚信自己的判断，尝试诊断性治疗。

H 教授马上打给值班医生，给患者上激素，用甲强龙冲击！

没想到，这最后一搏竟然绝处逢生，患者氧合逐步上升，心率逐步下降，两天下来再去看她，神态自若，表情放松。

这不就是当医生最大的乐趣所在吗？就像在看《豪斯医生》，治病救人是一方面，更让我着迷的，是运用自己的多年所学，抽丝剥茧百转千回，最终力挽狂澜战胜疾病。

这种专业性和求胜欲，才是外行没办法体会的职业自豪感，才是患者生命的保障。