WHO：两次院感事件一定不能止步于调查和惩罚

2017 年 2 月 9 日，浙江省卫生和计划生育委员会发布消息称，浙江省中医院的工作人员违反患者安全规程，导致该院患者感染艾滋病病毒。

同日，媒体纷纷报道了对山东省青岛发生的由于医院人员医疗设备操作不当、导致患者感染乙肝的官方调查结果。

针对上述两个事件，国家卫生和计划生育委员会立即派出了调查组，与地方主管部门一起对情况进行评估，制定出防止此类事件再次发生的措施。

中国参考国际标准制定了明确的法律和行政框架，规定了医院和卫生主管部门为确保患者安全应达到的要求。违反患者安全法律、标准和实践的责任人会受到严厉的惩罚。对浙江事件的刑事调查正在进行中。

患者安全是医疗卫生服务的基础，也是医疗卫生服务质量的指标。不遵守患者安全标准所导致的不良后果，会影响到患者及其家人，而这种悲剧是完全可以避免的。此外，不遵守患者安全标准还有损于公众对公共卫生系统的信任，而这种信任对确保公共卫生安全至关重要。对此类事件的处理需要透明和积极主动，才能破除流言和消除疑虑。

然而，对此类事件的正确处理一定不能止步于调查和惩罚措施，在医疗卫生服务中培养患者安全文化同样至关重要。

所谓患者安全文化，是指医务人员和患者双方都可以报告不良事件；发生错误时，会对事件进行彻底而透明的调查，并将总结出的经验教训内化到机制中，在整个国家卫生服务系统中加以推广。

患者安全文化不应仅仅限于对事件的报告，还应在预算决策中有所体现，以保证医疗机构能够配备足够数量的安全设备，开展培训，并根据工作负荷合理分配资质合格的工作人员。