【肝霖特写】核苷经治后 HBsAg 小于 100 IU/mL，临床治愈的「最后一公里」：积极治疗还是冒险停药？

来源：雨露肝霖

01 争议焦点

NA 经治 HBsAg < 100 IU/mL 患者的 NA 停药标准未达成共识

对于长期接受核苷（酸）类似物（NA）治疗且 HBsAg < 100 IU/mL 的慢乙肝患者，是否应通过停药来追求临床治愈，是目前临床实践中的核心争议点。

近年来随着国内外指南的更新，NA 停药标准也在不断发展中。2025 年《AASLD/IDSA 慢性乙型肝炎治疗实践指南》[1] 建议在实现 HBsAg 清除后方可考虑停药，对于有强烈停药意愿的患者，需综合考虑多种因素共同决策。最新的 2026 年《APASL 慢性乙型肝炎感染管理临床实践指南》和我国 2022 年版《慢性乙型肝炎防治指南》[2] 推荐达到持续 HBsAg 清除且 HBV DNA 检测不到时，可以停用 NA。新版 APASL 指南的更新也凸显了当前以临床治愈为慢乙肝治疗目标的主流趋势。

相比之下，2025 年《EASL 乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南》[3] 提出在适当的情况下可以停药：对于 HBeAg 阴性非肝硬化的患者，实现 HBV DNA 检测不到至少 3 年，HBsAg 水平较低（亚洲人 HBsAg < 100 lU/mL，白种人 HBsAg <1000 lU/mL），可在 HBsAg 清除前停止 NA 治疗。可见，将 HBsAg < 100 IU/mL 作为 NA 停药的统一标准尚未形成共识，大多数指南不建议实现 HBsAg 清除前停止 NA 治疗。

国内外慢性乙型肝炎临床实践指南对于 NA 停药的标准

02 NA 停药风险

有限的自发 HBsAg 清除率与较高的复发及重症化风险

对于 NA 经治 HBsAg < 100 lU/mL 的患者，NA 停药策略带来的临床获益与风险并存，且存在显著的种族差异，多项荟萃分析显示亚洲人群停药后的自发 HBsAg 清除率为 21% - 28.3%，显著低于高加索人群的 63.3% - 79%[4] [5]。加拿大的 RETRACT-B 队列研究进一步印证，停药时 HBsAg < 100 IU/mL 的亚洲患者，4 年累积 HBsAg 清除率为 32.5%，而高加索人群则高达 84.1%[6] 。

尽管 NA 停药可能带来 HBsAg 清除的机会，但也伴随着较高的病毒学和临床复发风险。一项荟萃分析指出，NA 停药时 HBsAg < 100 IU/mL 的患者合并病毒学复发率和生化学复发率仍分别达到 33.4% 和 17.3%[5] 。中国台湾的一项研究显示，NA 停药时 HBsAg < 100 IU/mL 的患者 5 年内累积病毒学复发率和临床复发率可分别高达 40.9% 和 32.5%，并出现了肝功能失代偿的严重病例 [7] 。我国发表的一项多中心随机对照研究，结果表明在 NA 停药时 HBsAg < 100 IU/mL 的患者中，144 周的累积 HBsAg 清除率为 29.5%，但累积病毒学和临床复发率仍分别达到 33.6% 和 15.8%[8] 。

更值得警惕的是 NA 停药可能诱发的重症肝炎风险。RETRACT-B 研究报道，NA 停药后 5 年累积急性肝炎发作（ALT ≥ 5 ULN）的发生率达 33%，即使在停药时 HBsAg < 100 IU/mL 的亚组中，仍有 20.1% 的患者发生急性肝炎发作 [9] 。另一项前瞻性多中心临床试验（COIN-B 试验）显示，NA 停药后 48 周总体严重病毒学复发（HBV DNA > 5 log IU/mL）和严重生化复发（ALT > 10 ULN）率分别为 42.4% 和 24.7%。停药时 HBsAg < 100 IU/mL 组的严重病毒学和严重生化复发率均为 22.2%[10] 。这些数据强烈提示，对于亚洲慢乙肝患者，单纯依赖 NA 停药追求临床治愈的策略伴随不可忽视的安全风险。

03 破局之道

基于聚乙二醇干扰素α（PegIFNα）的有限疗程治愈策略

鉴于 NA 停药策略的局限性与风险，采用积极的、有限疗程的治疗方案以实现更高比例且更安全的临床治愈，成为更优的临床路径。聚乙二醇干扰素α（PegIFNα）因其独特的抗病毒与免疫调节双重机制，展现出核心价值。其可通过激活干扰素刺激基因（ISGs）抑制病毒，并调节自然杀伤（NK）细胞、T 淋巴细胞等多种免疫细胞功能，将肝脏免疫微环境从抑制状态转变为激活状态，从而有效清除病毒，同时清除受感染的肝细胞 [11-13] 。

对于 NA 经治 HBsAg < 100 IU/mL 的患者，属于这一策略中的优势人群，多项临床研究已证实其接受 PegIFNα治疗可显著提升临床治愈率。一项国内多中心随机对照研究显示，对于 NA 经治 HBsAg < 100 IU/mL 的患者，接受 PegIFNα治疗 96 周的累积病毒学复发率（11.1%）显著低于 NA 停药组（24.1%）。在 HBsAg 为 10 - 100 IU/mL 的患者中，PegIFNα治疗组的 HBsAg 清除率达 37.5%，而 NA 停药组则为 0%[14] 。

大规模真实世界研究「珠峰项目」进一步印证了 PegIFNα在优势人群中的卓越疗效，NA 经治 HBsAg < 100 IU/mL 的患者经 PegIFNα联合治疗 48 周的 HBsAg 清除率达 53.6%[15] 。多项回顾性研究同样证实，基线 HBsAg < 100 IU/mL 的患者基于 PegIFNα治疗的 HBsAg 清除率可达 50% 以上 [16-18] 。PegIFNα-2b 的 III 期随机对照研究表明，NA 经治 HBsAg < 100 IU/mL 的患者，在联合 TDF 治疗并停止所有药物 24 周后，HBsAg 清除率可达 67%[19] 。PegIFNα-2b 已获批联合 NA 用于成人慢性乙型肝炎患者的「HBsAg 持续清除」的新增适应症，该适应症覆盖 NA 经治 HBsAg < 100 IU/mL 的人群，为这一治疗策略提供了高级别的循证医学依据。

04 总结与展望

对于 NA 经治 HBsAg < 100 IU/mL 的慢乙肝患者，尤其对于亚洲人群，单纯 NA 停药 虽可能带来一定的 HBsAg 自发清除机会，但 HBsAg 清除率相对有限，且伴随较高的病毒学复发、临床复发乃至重症肝炎的风险。相比之下，采用以 PegIFNα为基础的有限疗程治疗策略，能够通过免疫调节作用，显著提升 HBsAg 清除率，并助力实现安全停药，已成为更具优势的临床选择。

NA 经治 HBsAg < 100 IU/mL 人群是走向慢乙肝临床治愈的「最后一公里」，更应采取有效方案积极治疗，以获得 HBsAg 清除进一步追求临床治愈。未来的研究方向应聚焦于：优化和完善基于新型生物标志物（如 HBV RNA、HBcrAg）的疗效预测模型；积极探索 PegIFNα与新型药物的联合或序贯治疗方案，以在有限疗程内追求更高的临床治愈率；推动临床指南与共识的更新，明确将基于 PegIFNα的有限疗程治疗策略作为此类优势人群的首选推荐。

NA 经治 HBsAg < 100 IU/mL 人群 NA 停药 

vs. PegIFNα治疗策略的核心对比

参考文献：

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