陆道培医学团队|创新技术揭示血液肿瘤靶向治疗终极耐药突变的规律

近日，陆道培分子医学团队在国际学术期刊 British Journal of Haematology 发表了题为 Dynamic evolution of ponatinib resistant mutations in BCR-ABL1 positive leukaemias revealed by next-generation sequencing（用新一代测序技术揭示 BCR-ABL1 阳性白血病普纳替尼耐药突变的动态演化）的学术论文。

这是分子医学团队在血液肿瘤靶向治疗和药物基因组学方面的又一新研究成果。

最成功的靶向治疗

对于血液肿瘤中最常见的融合基因 BCR-ABL1 的研究创造了多项第一：第一个被发现的肿瘤相关的染色体异常；第一个被鉴定的肿瘤相关的融合基因；第一个人工设计并成功应用的小分子靶向治疗药物—伊马替尼。

用伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗慢性粒细胞白血病（CML）和 BCR-ABL1 阳性的急性白血病是当前最成功的靶向治疗之一。长期使用第一代 TKI 伊马替尼治疗的 CML 患者的 10 年生存率已达 92%，接近总体人群的生存率。

第一代和第二代 TKI 类药物的应用不仅极大改善了 CML 的治疗，还越来越多帮助 BCR-ABL1 阳性的急性白血病患者得到更好的疗效。

肿瘤的不死之心

但是 TKIs 靶向治疗尚未获得完全的胜利，肿瘤细胞仍会利用各种可能的机会逃避药物的作用，即耐药，甚至「修炼」的恶性程度更高。

虽然目前已经有多种第一代和第二代 TKIs 可以应用，如达沙替尼、尼洛替尼等。但随着长期服药的 CML 患者的增多，基因突变导致的 TKIs 耐药已成为越来越重要的问题。由于肿瘤性质不同，BCR-ABL1 阳性的急性白血病更易发生耐药突变。

了解耐药突变的发生规律有助于合理选择用药，减少甚至逆转突变耐药的发生，以尽可能获得理想的疗效。

魔高一尺 道高一丈

为了克服和减少一代 TKI 伊马替尼耐药突变的问题。研究者相继开发了多种二代和第三代 TKI 类药物。通过优化的设计策略、更少的结合位点需求、更强的结合力，以减少耐药突变的发生概率。并且不同的 TKI 类药物耐药突变谱有所差异，为发生了突变耐药的患者带来新的希望。

已有的研究显示，对于序贯接受多种 TKIs 治疗的患者，耐药突变的克隆演化更加复杂。其中 T315I 突变对所有的第一、二代 TKIs 均耐药，因而被称为肿瘤的看门人（gatekeeper）突变。由于具有更优化的设计策略，普纳替尼对包括 T315I 突变在内的几乎所有 BCR-ABL 激酶区突变都有效，也成了 T315I 突变患者靶向治疗的最后希望。

但不幸的是，随着应用的增加，普纳替尼耐药的现象也时有发生。

陆道培医学团队的持续探索

陆道培医学团队在 BCR-ABL1 耐药突变规律方面持续研究，是国际上较早进行相关研究的团队。早在 2010 年我们就在美国血液学会年会（ASH）上报告了格列卫耐药突变的克隆演变规律（DOI:10.1182/blood.V116.21.597.597）。迄今，本团队的相关研究成果已于国内外学术期刊发表论文 11 篇，在国际学术会议做学术报告 4 人次。

检测方法的持续改进

既往检测 BCR-ABL1 耐药突变大多使用第一代的 Sanger 基因测序法，由于方法学限制难以区分多克隆突变和复合突变。没有好的分析工具，就难以揭示复杂的耐药突变规律。

为克服此难题，陆道培分子医学团队基于十多年的 TKIs 耐药突变研究经验，结合基因测序技术的进展，设计了新一代高通量基因测序的检测方案。新的方法可以不仅可以直接鉴定多克隆突变和复合突变，还具有可以定量分析克隆演变、检测灵敏度高等优点。此项检测技术已递交发明专利申请。

揭秘终极耐药的发生规律

本次陆道培分子医学团队发表的研究发现：普纳替尼耐药突变多为包括了 T315 位点在内的、序贯发生的、多个位点的复合突变；普纳替尼耐药突变的患者均经历了活跃并且复杂的耐药突变动态演变和积累的过程。这进一步强调了监测克隆突变动态演化的重要性。

耐药突变的克隆演变和复合突变已经成为序贯 TKIs 治疗时出现的严峻问题，需要我们对各种 TKI 耐药突变谱进行深入研究以优化治疗方案。而检测技术的改进为医学研究和应用都提供了有力的工具。

如何减少 TKI 耐药突变和复发

靶向治疗后残存的肿瘤细胞犹如火种，是肿瘤细胞伺机发生耐药复发的根源。残存的肿瘤细胞越多，耐药突变和复发越容易发生。我们强烈建议使用 TKIs 治疗 CML 等 BCR-ABL1 阳性的血液肿瘤时，BCR-ABL1 降低的速度越快、越彻底越好。

1. 定期监测 BCR-ABL1 定量

检测灵敏度有保证（达到 MMR4.5 或 5.0）的方法报告的阴性才是真阴性。

我们听说有患者担心在别处检测报告为 BCR-ABL1 阴性，害怕到我们这里来检测到较低的阳性值，因此不来检测。这种想法属于鸵鸟把头埋在沙子里的行为。检测灵敏度有保障的真阴性才是真的好结果。在 BCR-ABL1 有持续的低量残留时，仍会增加复发风险，应考虑积极调整用药。

2. 监测药物浓度，找到适合自己的最佳的个体化药物剂量

个体化用药是精准医疗的重要组成部分，最佳适用的药物剂量因人而异。但限于检查方法和知识普及等因素，个体化用药剂量的调整在临床几乎完全被忽略。

多项研究已显示，伊马替尼 400 mg/天用药时，高达 2/3 的 CML 患者的血药浓度达不到理想水平。这部分患者虽然短期内病情得到感觉起来理想的控制，但更容易 BCR-ABL1 降低较慢、容易有肿瘤细胞残留，因而累积发生突变耐药和复发的风险增加。这部分患者实际上应该增加用药剂量，才能更好地控制肿瘤，减低复发概率。

还有少部分患者使用标准剂量伊马替尼时，容易有严重的毒副作用。这部分患者有可能是因为药物代谢相关的基因多态性等原因，容易蓄积过高的血浆药物浓度，从而产生毒副作用。这部分患者检测到超高的药物浓度后，可以考虑减量用药，在保证药物抗肿瘤作用的同时，有效减低或避免毒副作用。

陆道培医院临床药理室已开展质谱法伊马替尼、达沙替尼、尼罗替尼、普纳替尼和氟马替尼药物浓度监测项目，为 TKI 类药物的个体化用药提供精准的检测依据。

3. 定期监测耐药突变

尤其在 BCR-ABL1 定量阴性转阳性或出现波动转高时，推荐应用高通量基因测序方法监测是否存在耐药突变。需要时根据突变类型、突变位点和突变比例调整用药，以期控制突变克隆的增长。

4. 了解自己的遗传药物基因组指标（个体化用药指纹图）

人类基因组上有一些基因多态性与 TKI 类药物的代谢、作用途径等相关，影响药物等代谢和作用过程。需要时，可考虑通过「个体化用药指纹图」检测，了解自己的遗传药物基因组的多态性情况，并在临床医师和药师的建议下制定更适合自己的用药方案。

5. 根据医师建议，定期做细胞遗传学检查

病情发生变化时，及时做急变相关的其他分子生物学检查等。

本次发表的论文第一作者

河北燕达陆道培医院 分子医学室 陈佳琦博士

吉林大学药理学博士、助理研究员、临床药师，2017 年加入陆道培分子医学团队，从事药物基因组检测、报告解读和个体化用药指导咨询工作。致力于血液系统疾病的个体化用药和药物基因组学的研究。

多次于美国血液学年会（ASH）、美国人类遗传学大会 (ASHG)、日本血液学会年会（JSH）、韩国肿瘤学会年会（KCA）、国际实验室血液学协会年会（ISLH）、陆道培血液病高峰论坛、血液病理高峰论坛等国际国内会议进行学术报告和交流。

中国中西医结合学会医学检验专业委员会分子诊断专家委员会委员，中国中西医结合学会医学检验专业委员会血液系统疾病实验诊断专家委员会委员，中华药理学会会员，中华药学会会员，中国抗癌协会会员。

本次发表的论文通讯作者是北京陆道培血液病研究院副院长、陆道培医院病理和检验医学科主任刘红星。

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