专访三博脑科张宏伟：巨大侵袭性垂体腺瘤手术的两大风险和三点经验

转自：神外前沿第 997 期

观点摘要

首都医科大学三博脑科医院副院长张宏伟教授：

巨大侵袭性垂体腺瘤手术的最大风险是下丘脑的损伤，而下丘脑保护关键的两点：一是术前要大致判断出下丘脑的位置在哪，二是术中在下丘脑的位置不要有薄薄的一层肿瘤残留；第二是视力的保护，当然，动眼神经的损伤风险也非常高。

巨大侵袭性垂体腺瘤手术首先一定要遵循包膜外切除的原则，二是如果能够单一手术入路切除的，建议采取单一入路，不要联合入路；三是内镜经鼻联合显微开颅手术和巨大侵袭性垂体腺瘤分型有关。

神外前沿：巨大侵袭性垂体腺瘤手术的疗效？

张宏伟： 我们统计的结果，在整个围术期巨大侵袭性垂体腺瘤患者死亡率 6.74%。当我看到这个数据，说心里话，特别震惊，因为在我心里，没想到这个数据会有这么高的。

后来查阅文献发现，国际同期巨大侵袭性垂体腺瘤手术患者死亡率平均 12%，这是截止到 2016 年的数据；2016 年之后到现在的数据肯定会大幅下降，因为技术都是在不断进步的，只是数据还没有进行统计，我想也就 2% 左右。

所以说，巨大侵袭性垂体腺瘤手术风险还是很高的，一定要有经验的医生和大的神经 外科中心来完成这样的手术。

神外前沿：巨大侵袭性垂体腺瘤手术的风险在哪里？

张宏伟： 实际上，巨大侵袭性垂体腺瘤手术的最大风险是下丘脑的损伤，所以保护下丘脑就称为重中之重，而下丘脑保护关键的两点：一是术前要大致判断出下丘脑的位置在哪；二是术中在下丘脑的位置不要有薄薄的一层肿瘤残留，如果这部位有肿瘤残留，你肯定会在此放些止血的物质，这样术后它缓慢的渗血，或者即使不渗血，这些止血物质吸收过程中会产生些毒性物质，造成继发的下丘脑损伤，术后患者昏昏沉沉，继而也会带来很多的并发症，如肺炎、深静脉血栓、电解质紊乱、颅内感染等。

巨大侵袭性垂体腺瘤手术的第二大风险是视神经损伤。视力保护在巨大侵袭性垂体腺瘤手术里也是难度挺大的，主要因为视神经往往被肿瘤压迫得很薄，再加上粘连、供血微血管等因素；还有一种情况，若肿瘤从鞍底向上将视神经顶起，其颜色从外观上判断和肿瘤包膜几乎一样，若术者没有经验或者经验不足，就很容易误伤视神经，所以这里需要有一定的经验，比如充分的减压、术中对前颅底解剖结合颈内动脉等综合的判断。

巨大侵袭性垂体腺瘤手术的第三个风险和难点是动眼神经，这也是损伤非常高的。患者动眼神经一旦损伤，患者眼皮抬不起来，非常影响外观和美容。

动眼神经怎么保护呢？这和术者的经验有绝对的关系，因为动眼神经在巨大侵袭性垂体腺瘤里的走形特点五花八门，没有规律可循，所以对于动眼神经走行的部---动眼神经三角，这部位的肿瘤，术者一定要尽可能的远处给它充分的减压，能够识别到的和高度怀疑的膜状结构，都要考虑有可能是动眼神经，然后通过减压，从它的近端、远端反复去判断并加以保护。

神外前沿：巨大侵袭性垂体腺瘤手术切除的规律和经验？

张宏伟： 巨大侵袭性垂体腺瘤手术首先一定要遵循包膜外切除的原则，当年跟 于春江教授 一起做手术的时候，我们都是这样去做的；后来跟国内、国外同行交流，发现有很多专家进行的是包膜内切除。

巨大侵袭性垂体腺瘤手术不适合包膜内切除，而且包膜内切除的概率很低，在我 500 多例巨大侵袭性垂体腺瘤手术里仅有两三例就不错了，我印象最深的就 1 例，那是一名在外地会诊手术的病人，确实包膜外切不下来，那例病人薄薄的包膜表面覆盖了很多细小的血管，而且很坚韧，确实分离不开。

第二是巨大侵袭性垂体腺瘤手术，如果能够单一手术入路的，我建议就单一入路，不要联合入路，因为联合入路无疑增加了创伤，而巨大侵袭性垂体腺瘤很软，有很大的肿瘤空间和通道，帮助术者能够把其他部位肿瘤切除。

我们这 500 多例巨大侵袭性垂体腺瘤开颅手术里，绝大多数是额下入路，联合入路不多，比如联合前纵裂入路、翼点入路等等。

第三，我们进行的联合手术，主要是指内镜经鼻和开颅手术的联合。这种联合首先要明确单一入路能切除到什么程度，比如单纯的额下入路开颅手术，就可以把垂体瘤向鞍底下限达到三公分高度的肿瘤切除，这种情况下，就没有必要进行内镜经鼻的联合；同样道理，内镜经鼻手术切除向颅内发展的肿瘤在不提高既往风险率的前提下能切除到什么程度，这也是决定联合手术前必须考虑的。

内镜经鼻什么时候联合开颅手术呢？这和我刚才提到和巨大侵袭性垂体腺瘤第三型或 C 型有关系，此外还有 A 型和 B 型。A 型：肿瘤广泛向鞍底、两侧海绵窦、筛窦、蝶窦外侧隐窝、翼颚窝、颞下窝、斜坡骨质等区域侵袭生长，这时候需要做经鼻内镜手术，而且是内镜手术的最佳适应证；B 型：肿瘤从垂体前叶起源之后，不向颅底方向生长，而像菜花一样往颅内生长，鞍底或鼻腔方向几乎很少，即使有也是局限性的，在三公分之内，没有侵入其他结构，这时开颅手术就是比较理想的入路选择了。

手术案例

巨大侵袭性垂体腺瘤三种分型及手术展示

本期专家简介

张宏伟，主任 医师、教授、博士研究生导师，首都医科大学垂体瘤临床诊疗与研究中心副主任，首都医科大学三博脑科医院副院长，首都医科大学第十一临床医学院副院长，首都医科大学三博脑科医院神经外科主任，首都医科大学三博脑科医院神经外科教研室 主任。2014 年入选「中国名医百强榜」。主持科技部、卫生部、北京市科委、北京市教委重点项目等课题 6 项，其中国家重点研发计划关于「脑胶质瘤的免疫治疗」和老年人多病共患子课题 2 项。近五年发表高水平 SCI 论文 29 篇，累计影响因子 153.6，单篇最高 17.4 。出版专著一部：《鞍区病变影像诊断与治疗策略》（人民卫生出版社）。行业任职：中国医师协会神经外科医师分会微侵袭神经外科专家委员会委员、中华医学会北京分会委员、中国垂体瘤协作组专家委员会委员、《中国微侵袭神经外科》杂志第六届编辑委员会 编委、《临床神经外科杂志》编委、《中国脑科疾病与康复》杂志第一届编辑委员会编委。