「接到护士电话的时候我还有点懵，我没感觉自己肾脏有哪里不舒服，更不用说知道自己是个肾病患者了。」近日，在南方医科大学顺德医院肾内科住院的余先生讲述了自己的就诊经历。
就在今年 3 月初，曾在南医大顺德医院就诊的余先生接到了医院护士的随访电话。对方表示，从医院的信息化管理系统发现，余先生近期的血肌酐指数为 500 多，是正常值的 5 倍多，由于该数据明显高于正常值，担心是肾脏「出了点问题」，建议他到院治疗。
像很多人一样，余先生并不了解慢性肾病的相关健康科普知识，也没把自己「尿液经常有很多泡沫」的事放在心上。经过检查以及与医护人员的充分沟通，余先生才明白过来「肾脏可能出了点问题」意味着什么。
余先生表示，尽管突然被确诊患有肾病，心情有点复杂，但能及早发现「身体的不对劲」，让肾病得到及时有效的治疗，也是幸运的。
让余先生得到有效治疗的南方医科大学顺德医院肾内科有一套系统的肾病管理模式，我们一起来了解他们是如何通过系统管理，帮助肾病患者早期发现问题，并及时干预。
残酷现实：慢性肾病作为「沉默的杀手」正悄然靠近
「临床上，我们很痛心地发现，有很多人不知道自己患有肾脏疾病，甚至到了尿毒症阶段，被送院抢救的时候才知道自己得了这个疾病。」肾内科主任窦献蕊表示，肾脏病的发病率比较高，但治疗率、知晓率都非常低，如果没有得到及时的发现、正确的治疗，可能会比较早地发展到尿毒症的阶段或出现并发症危及生命。
窦献蕊补充说道，尽管透析的质量在不断提高，但尿毒症引起的一些并发症依旧会影响到患者的生存率和生活质量。
「因此对于慢性肾脏病来说，它的早期发现、早期诊断和尽早治疗，尤其是全面的、全程的疾病诊治管理对于延缓肾脏病的发展至关重要。」
当然，对于患者来说，及早就诊，并以积极的心态配合治疗，是应对「沉默的杀手」的制胜法宝。
患者心声：曾绝望过，才发现向上的心态更重要
当知道自己是尿毒症的时候其实挺绝望的，我还这么年轻，而且上有老下有小的。作为家庭的经济支柱，我也不知道自己的病能够拖到什么时候，好在窦主任给了我战胜病魔的信心和勇气，感谢我的家人支持，还有南医大顺德医院肾内科团队的精心治疗。
47 岁的肾病患者潘先生从事销售工作，身高一米七多，体重 150 多斤的他说话时精神奕奕，走路自如，让人无法与两年多以前那个被家人抬着送入院的人联系起来。
2020 年 10 月，潘先生突然发现，自己的双腿出现了严重水肿，「人坐在沙发上，腿上都是深深的沙发印子，我的脚夸张到鞋子都穿不下了。」被家人抬着入院时，身高一米七多的潘先生，体重飙升到了 190 多斤，并出现呼吸困难等症状。很快，潘先生就被外院确诊为尿毒症，住院两个月后，他转回顺德接受透析治疗。
在南医大顺德医院住院期间，窦献蕊带领科室团队认真分析了病情，认为患者有治疗脱离透析的希望，潘先生接受了肾内科团队的建议，接受了肾穿刺手术。随后，根据穿刺的结果，团队决定为潘先生设计了个体化的方案——用生物制剂等药物治疗。
「只要有一丝希望，都要相信医生，毕竟他们才是专业的。」
回想住院接受治疗的经历，潘先生对医护人员的专业和细致照料十分感激。
同时，他也表示，「除了明确的诊断、规范的治疗外，积极的心态也很重要。」潘先生告诉小编，经过一段时间的规范治疗，加上在医护团队指导下进行的科学饮食和运动，自己的病情已经得到了有效控制，并告别了透析生活，肌酐有 1000 多现在恢复到 110 多，虽然蛋白尿还没有完全恢复接受治疗中，已经逐渐学会保持积极心态与肾病共存。
积极应对：「治疗+饮食+运动」管理 1500 多名患者
「不管患者是哪个阶段发现的肾脏病，是早期的，还是已经进入到尿毒症阶段，只要我们有发现，都希望能把他纳入到我们的全程治疗管理中来。」
窦献蕊主任透露，肾内科已经建立起了一支专业的肾病诊疗管理团队，进行专业、规范的治疗和干预。
据介绍，该团队不仅有肾病专科的医护人员，还配备了肾科的营养师、从事运动康复的医生等等。另外，考虑到肾病患者可能存在心肺功能不好的问题，团队还邀请了心血管科的医生参与其中。
目前，南医大顺德医院肾内科肾病诊治管理团队管理的病人有 1500 多人，根据患者肾功能的不同阶段分期，开展个体化的管理。
窦献蕊强调，除了规范的治疗，营养师的饮食指导也非常重要——要让患者在保证营养供给的同时，又能减轻对肾脏的负担。
此外，还要通过对患者心肺功能的评估，针对患者肾脏的情况和日常的生活方式等，为患者开出「运动处方」，让治疗、饮食和运动「三管齐下」，延缓肾脏病的发展。
未来计划：打造慢性肾脏病全程诊疗中心
窦献蕊透露，科室正计划打造一个慢性肾脏病的全程诊疗管理中心，通过信息化手段，把慢性肾脏病的病人给管理好，实现肾病患者从发现、治疗到康复无缝的衔接，让更多的患者从中获益，减少、延缓尿毒症的发生。
陈进忠主治医师介绍，除了专门的慢性肾病的管理团队外，基于逐步信息化管理系统的基础上建立的慢性肾脏病的全程诊疗中心有三大优势。
一是主动出击。
通过系统，去筛选一些患有肾病高风险的患者，通过电话沟通情况，改变患者看病难的困境。
二是提升随访效率。
通过系统的集约化设置，可以结合检查指标，发现患者的病情趋势，也方便医生通过高效、密切地管理患者。同时，团队引进了运动康复治疗以及营养康复模块，通过线上或线下举行营养和运动课堂，让肾病患者随时随地开展康复治疗。
另外，对于一些晚期的肾病患者，如出现心衰、贫血等并发症的症状，系统会进行预警，让医生能够提前干预，有效避免并发症的发生。
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