DRG 政策解读：医保支付的「新规则」
DRG，指的是目前一种创新型医保支付工具，也是当下医保支付改革的核心内容。
相较于以往传统的医保支付方式，就像是你去超市购物，每买一件商品都单独结账，医保按照你所使用的药品、检查项目、治疗手段等逐一报销，这被称为 「按项目付费」。这种方式虽然直观，但却容易引发一些问题，比如 「大处方」「大检查」 等过度医疗行为，因为医疗机构使用的项目越多，收入可能就越高。
而 DRG 付费更像是买 「套餐」。医保部门会根据患者的年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等多种因素，将临床特征和医疗资源消耗情况相似的患者分为同一组。对于每一组患者，确定一个相对固定的费用标准，然后医保把这笔钱 「打包」 支付给医疗机构。
例如，一位单纯性阑尾炎患者接受手术治疗，如果没有其他并发症，会被划分到特定的 DRG 组，假设该组的付费标准是 8000 元，无论医院实际治疗花费是高于还是低于这个金额，医保通常都按照 8000 元支付给医院。要是医院通过优化治疗流程、合理控制成本，实际花费 6000 元，那么结余的 2000 元可以留作医院收益；反之，若花费达到 10000 元，超出的 2000 元则可能需要医院自行承担 。通过这种方式，激励医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为，提高医疗资源的使用效率。
DRG 时代对就医有哪些影响
■ 积极影响：
01 费用负担减轻
从各地实践结果来看，DRG 付费后，不少地区患者的次均医疗费用、住院时间以及个人负担部分都明显降低。因为医院为了控制成本，会减少不必要的检查和用药，避免过度医疗。例如在湖南，自 2021 年推行 DRG/DIP 医保支付方式改革以来，2023 年全省职工医保住院次均费用近 10 年首次下降，居民医保住院次均费用也有所降低。
02 就医便利性提升
一些地区落实基层病种 「同病同质同价」 后，基层医疗机构收治患者的积极性提高。因为在 DRG 付费模式下，部分适宜在基层治疗的病种，不同级别医疗机构的付费标准相同，这就引导了患者分级治疗，患者可以选择就近的基层医疗机构就医，节省了交通、住宿等社会成本。
03 医疗服务精细化
医疗机构在 DRG 付费模式下，对医保收入有了合理预期，会主动加强内部管理，向精细化运营转变。比如浙江省在全面实施 DRG 付费后，推动了检查检验结果全省互认，节约了大量不必要的检查检验资金 。
■ 潜在问题：
01 医疗服务不足风险
部分医疗机构可能为了控制成本，减少某些必要医疗服务的提供，比如一些可做可不做但对患者康复有一定帮助的康复治疗项目，或者在选择药品时，更多倾向于价格低廉但疗效可能稍逊一筹的药品 。
02 医疗质量下降隐患
极端情况下，医院为降低医疗成本，可能在医疗耗材、设备维护等方面投入不足，或者减少高难度手术的开展，影响医疗质量。例如一些需要使用先进且昂贵耗材的手术，医院可能因成本考量而选择不开展 。
03 高风险患者受影响
医疗机构可能存在避免接收高风险患者的倾向，因为高风险患者往往病情复杂，治疗成本高，按照 DRG 付费可能导致医院亏损。这就可能导致那些真正需要复杂医疗服务的高风险患者得不到及时有效的救治 。
DRG 时代异地就医流程、政策及特病办理
■ 异地就医流程
01 备案
线上备案：借助国家医保服务平台 APP、国家异地就医备案小程序等线上渠道即可办理。按照系统提示，如实填写个人信息，如姓名、身份证号、医保卡信息等，以及就医地（你打算去看病的地区）等关键信息，完成填写后提交备案申请
线下备案：需携带身份证、医保卡以及事先填写好的异地就医登记备案表等材料，前往参保地的医保经办机构办理备案手续。不同地区的备案表格式可能略有差异，可提前在参保地医保部门官网下载或到医保经办机构领取 。
02 选择定点医疗机构
在就医地挑选已经开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构。可通过国家医保服务平台 APP，在相关查询板块输入就医地信息，筛选出符合条件的医院。也可以登录参保地医保部门官网，查询异地就医定点医疗机构名单。
03 持卡就医
在选定的异地定点医疗机构就诊时，务必出示本人的社会保障卡或医保电子凭证。这样在结算医疗费用时，系统会自动按照参保地的医保政策进行报销结算，患者只需支付个人自付部分的费用，医保报销部分由医保部门与医疗机构直接结算。
■ 异地就医政策
01 报销政策
异地就医的报销政策遵循 「就医地目录、参保地政策、就医地管理」 原则。即医保报销的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准按照就医地规定执行，而报销比例、起付线、封顶线等报销政策则按照参保地的标准执行 。
例如，你在 A 地参保，到 B 地就医，使用了一种药品，首先要判断这种药品是否在 B 地的医保药品目录内，如果在目录内，再按照 A 地规定的该类药品报销比例进行报销。
02 注意事项
不同地区的医保政策存在差异，在异地就医前，建议拨打参保地医保部门的咨询电话，了解当地关于异地就医的详细政策，包括哪些费用可以报销、报销流程的特殊要求等。部分地区可能对异地就医的转诊转院有规定，未经转诊直接异地就医，报销比例可能会降低。
■ 特病办理
在 DRG 时代，对于一些病情复杂、医疗费用高的特殊病例（即 「特病」），有专门的特例单议机制。
01 适用范围
主要针对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按 DRG 标准支付的病例。
02 办理流程
通常由医疗机构自主申报，申报数量原则上为 DRG 出院总病例的 5% 以内 。具体流程为医疗机构按照医保局要求挑选符合条件的病例，准备好详细的病例资料，包括诊断证明、治疗过程记录、费用明细等，提交申请给医保经办机构。
医保经办机构会按季度或月组织专家进行审核评议，评议结果会及时公布。若审核通过，该病例将按照特殊方式进行费用结算，而非普通的 DRG 付费。
在 DRG 时代，了解这些就医知识，有助于患者朋友们在就医过程中更好地维护自身权益，合理选择医疗机构，享受更优质、高效且经济的医疗服务。
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