超声介入—超声引导下甲状腺细针穿刺鉴别结节性质

病例选送：广东省肇庆市一脉阳光区域医学影像诊断中心超声科

随着年轻人生活节奏的加快，生活压力的加大，很多人的体检报告中，甲状腺结节的出镜率通常很高，年轻人甲状腺结节的发病率更是呈逐年上升趋势，尤其女性更为多见。对于甲状腺结节最重要的是评估结节的良恶，其中超声引导下的甲状腺结节细针穿刺是目前评估甲状腺结节良恶的重要指标。

据肇庆市一脉阳光区域医学影像诊断中心超声科学科带头人陆兆游主任介绍，超声检查工作中，发现甲状腺结节的概率非常大，绝大多数的甲状腺结节为良性结节，但亦有少部分为恶性结节，需要早期手术治疗，多数手术治疗可治愈。甲状腺结节的性质判断在临床上仍比较困难，需要结合临床经验及超声影像、细胞病理检查等综合判断，肇庆市高要区人民医院超声科通过甲状腺超声、甲状腺细针穿刺活检、甲状腺显像等多种方法对甲状腺结节性质进行综合评估，大大提高了诊断的准确率，进一步明确了临床治疗方向。

超声引导下甲状腺细针穿刺活检的价值

从甲状腺超声征象上大致分为：甲状腺弥漫性肿大类疾病和甲状腺结节类疾病。甲状腺结节发病率可达 19%～67%，其中有 5～15% 为恶性即甲状腺癌。我国甲状腺癌将以每年 20% 的速度持续增长。我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第 4 位。甲状腺癌近年发病率显著增高，超声对早期诊断有很高价值，但 20%～30% 难以确诊。

细针穿刺活检 ( FNA ) 是利用细针（一般是 23 G、25 G 型号的，非常细）对甲状腺结节进行穿刺，提拉、抽吸穿刺针，提取甲状腺结节内的细胞。这样甲状腺疾病可以获得病理学诊断。

诊治指南推荐超声引导下细针穿刺的意义

1、术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺活检是敏感度和特异度最高的方法。2、超声引导下 FNA 可以提高取材成功率和诊断准确率。

甲状腺癌诊疗规范 (2018)：1、直径>1 cm 的甲状腺结节，超声有恶性征象者，推荐进行甲状腺细针穿刺。2、直径 ≤ 1 cm 的甲状腺结节，不推荐

常规行穿刺活检，但若存在以下情况之一，可考虑甲状腺细针穿刺：

·超声提示甲状腺结节有恶性征象；

·伴超声所见颈部淋巴结异常；

·童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；

·有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史；

·I8F-FDG 显像阳性；

·伴血清降钙素水平异常升高。

肇庆市一脉阳光区域医学影像诊断中心超声科提醒您，在日常生活中，大家应该爱护甲状腺，做到生活作息有规律、忌烟忌酒、饮食健康，营养均衡、心情舒畅、学会调节工作和生活的压力、适量运动、保持心情愉快、增强自身免疫力。这些都可以减少甲状腺疾病的发生。

甲状腺结节关键在于早筛查、早诊断、早治疗！对于发现有甲状腺结节的患者朋友，切莫盲目焦躁不安、病急乱投医，要积极与专科医生沟通，专科医生通过详细询问病史、体格检查、影像学特点等决定下一步治疗，定期复查，保持良好生活习惯与愉悦心情，以免延误治疗时机。

病例概述

患者老年女性，2020 年 7 月因「子宫内膜癌」，行「腹腔镜全宫双附件切除+双侧盆腔淋巴结清扫术+盆腔粘连松解术」，术后予「紫杉醇+卡铂」方案化疗 4 疗程，2020 年 10 月份结束。2021 年 1 月 23 日，因「结节性甲状腺肿」，行手术治疗（具体不详）。2021 年 12 月 16 日，因反复颈痛 1 年，头晕 4 天，入院康复科，行甲状腺彩超检查，发现左侧叶残余甲状腺内低回声灶，（ACR TI-RADS：5 类）。

超声学特征/影像学特征

2021 年 1 月 18 日，甲状腺及甲状旁腺彩超检查如下：

超声所见 ：

甲状腺左侧叶长径：66 mm，左右径：21 mm，前后径：20mum；甲状腺右侧叶长径:7Omm，左右径：24m, 前后径：22mim；峡部厚度：5 mm。甲状腺双侧叶切面形态失常，轮廓欠规则，表面光滑，双侧叶增大不对称，内部回声增粗，分布不均匀，其内可见多个大小不等的结节，右侧叶最大结节约 28 mm ×18mnX15m（中部），左侧叶最大结节约 16rmmX10 mmX8 mm（中部），边界欠清，呈椭圆形，各结节内回声不一，结节为等回声、混合回声，内未见明显钙化斑。CDFI ：部分结节可见少量血流信号，部分结节内未见明显血流信号。甲状旁腺位置未见明显肿块回声。双侧颈部颈内静脉旁未见明显增大淋巴结。

超声提示：

甲状腺双侧叶肿大并多发实性、混合性结节，考虑结节性甲状腺肿超声改变，符合 TI - RADS：3 类。2021 年 12 月 16 日，甲状腺及甲状旁腺彩超检查如下：甲状腺切除术后，甲状腺右侧叶及峡部术后缺如：残余甲状腺左侧叶上下径；13mn；左右径：1Omim；前后径：10mn；残余甲状腺左侧叶内部回声不均匀，可见 1 个低回声灶，大小约：8 mmX5 mmX8 mm，形态欠规则，非平行生长，边界模糊，内部回声不均匀，未见明确点状强回声，后方回声衰减。CDFI：上述低回声灶内可见点状血流信号，双侧颈部未见明显异常淋巴结

超声提示:

残余甲状腺左侧叶内低回声灶，术后改变？其他？( ACR TI - RADS：5 类）双侧颈部未见明确异常淋巴结声像。

病例解析：

超声诊断思路，2021 年 1 月 18 日，甲状腺及甲状旁腺彩超检查，见双侧叶增多个大小不等的结节，各结节内回声不一，结节为等回声、混合回声，内未见明显钙化斑。考虑考虑结节性甲状腺肿超声改变，符合 TI - RADS：3 类。2021 年 12 月 16 日，彩超检查残余甲状腺左侧叶内低回声灶，( ACR TI - RADS：5 类），首先考虑甲状腺结节性腺肿术后改变。但是患者行「子宫内膜癌」手术，并做过化疗。影像诊断因素较多。

鉴别诊断：

结节性甲状腺肿术后残余？超声表现，甲状腺内可数大小不等回声结节，边界清晰或模糊，可伴有不同形态钙化。甲状腺腺瘤? 超声表现，多为单发，边界清晰，包膜完整。内部回声均匀，可有声晕。甲状腺癌？超声表现，结节有癌变可能，结节边界不整呈锯齿样改变。必要时进行穿刺活检。 为进一步明确诊断，指导治疗。建议超声引导下甲状腺细针穿刺活检。

细胞学诊断与建议

（左侧甲状腺）良性甲状腺病变，考虑退变结节。讨论/总结：患者女性，52 岁，于一月份外院做结节性甲状腺肿切除手术，上周复查发现左侧甲状腺结节，非平行生长+钙化，Ti-RADS：5 类，超声高度怀疑恶性，经与家属沟通，于上周做细针活检，病理为良性病变，退变结节伴大量中性粒细胞浸润，这个结果，让家属的心放下来。甲状腺细针活检，让患者免除再次手术风险，是诊疗过程的重要手段。