高尚医学影像诊断中心 病例
病史摘要
男性，15 岁，外伤后就诊，专科检查提示视神经损伤可能。
病例影像资料分析
骨窗 CT 图像
软组织窗 CT 图像
CT 诊断
1. 右侧视神经管骨折，右侧视神经受压，周围伴少许条絮状模糊影，考虑视神经损伤，请结合临床；
2. 右侧眼眶外侧壁、蝶骨大翼、上颌窦内侧壁、前壁、后壁（后壁粉碎性骨折）、颞骨、颧弓骨折；
3. 右侧外直肌肌腹较左侧略增粗，考虑损伤。
附见：右侧额部颅骨内板下梭形稍高密度影，考虑硬膜外血肿，建议完善头颅 CT；
右侧上颌窦、额窦、筛窦后群及蝶窦积血、积液。
讨论
概 述
眼眶骨折是眼科常见的外伤疾病之一，可合并颅底骨折和视神经管骨折，导致复视、眼球运动障碍，甚至视神经损伤性失明等。由于眼眶骨壁结构较为复杂，多层螺旋 CT 薄层扫描和后重建技术可提高对眼眶壁骨折的诊断，并为临床选择治疗方案提供可靠的影像诊断依据。
眼眶壁的解剖特点：眼眶为四面锥体形骨性深腔，由额骨、筛骨、蝶骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颧骨７块骨构成；包括４个壁、２个裂和视神经管。眼眶上壁呈三角形，由额骨的眶板及蝶骨小翼构成，厚薄不均，脑回压迹可菲薄，甚至一部分可以被吸收。
1. 眼眶内侧壁呈长方形，由上颌骨额突、泪骨、筛骨纸板、蝶骨体（仅一小部分）4 块骨从前向后连接，筛骨纸板构成眼眶内侧壁的大部分，是眼眶壁中最薄的部分，厚度仅为 0.2-0.4 mm。
2. 眼眶下壁呈三角形，是眼眶壁中最短的一壁，由上颌骨眶面、颧骨眶面和腭骨眶突构成，最薄处为 0.5-1 mm。
3. 眼眶外侧壁呈三角形，与矢状面呈 45°，由蝶骨大翼的眶面和颧骨眶面组成，是眼眶壁中最厚的部分。眶上裂为蝶骨大小翼之间的裂隙，是眼眶上壁及外侧壁之间的分界，有第Ⅲ（动眼）、Ⅳ（滑车）、Ⅵ（外展）颅神经和第Ⅴ（三叉）颅神经第１分支（眼支）、眼上静脉和部分交感神经纤维通过，此处受损则累及通过的神经、血管，出现眶上裂综合征。眶下裂位于眼眶外侧壁与下壁之间，有第Ⅴ（三叉）颅神经的第 2 支（上颌支）、眶下神经及眶下静脉通过。
4. 视神经管沟通眶尖与中颅窝，内侧为蝶窦，视神经及其鞘、眼动脉均由此通过，上壁为蝶骨小翼，下壁视柱（蝶骨小翼后根），内侧壁为蝶窦或筛窦壁，外侧壁为前床突。
表现征象
眼眶骨折的 ＣＴ表现眼眶骨折的直接征象为：眶壁骨质连续性中断，可伴有骨碎片的移位。
间接征象主要包括：
１. 眼外肌损伤。表现为眼外肌的肿胀、增粗甚至中断，以及眼外肌与眶壁间间隙模糊，周围脂肪密度增高。
２. 鼻窦积气、积液（血）。表现为鼻窦窦腔被高密度充填，失去正常气体密度。
３. 眶内积气。表现为眼眶内有气体影，常见于眼眶下壁、内侧壁骨折。
４. 眼眶内容物脱（突）出。最常见表现是球后脂肪疝入筛窦。
在观察眶内侧壁骨折时，要注意区分筛前、筛后动脉管；观察眶外侧壁骨折时，要注意区分蝶颧缝、颧管；观察眶上壁骨折时，要注意区分眶上孔、眶上切迹；观察眶下壁骨折时，要注意区分眶下沟、眶下管等正常结构。同时，还需观察眶尖及视神经管是否有骨折。视神经管骨折是特殊类型的眼眶骨折，常累及视神经，引起失明，需及时、准确的诊断。
外伤性神经病变
外伤性视神经病变 (TON) : 该病的定义是指颅脑、颌面外伤所导致的最初眼底镜无明显眼球、视神经改变的视力减退或丧失。TON 占颅脑外伤的 0.5%～5.0%。
视神经管 (0C) 为一纤细的管状结构，其内走行视神经管内段及眼动脉。外伤性视神经管骨折会导致视神经间接损伤，从而发生 TON 视神经管骨折是外伤后视力下降或丧失的主要原因，90% 的损伤部位在视神经管下壁、内壁。因此二者是从属关系，视神经管骨折是外伤性视神经病变的主要临床类型约有 50% 的 TON 患者会发生永久性视力丧失。行视神经管减压术的最佳时机是伤后 3-7d，故早期明确 0C 骨折的范围及程度至关重要，部分隐匿性 TON 病人 (急诊时视力无改变，病程中视力进一步下降) 需特别重视。
TON 临床表现与体征：病史多有头面部外伤史。多数患者视力恢复差，严重者仅有光感，甚至视力完全丧失。直接对光反射迟钝或消失，间接瞳孔对光放射存在 (RAPD 阳性)。眼底检查初期一般都正常， CT 判断有无视神经管骨折的存在。
参考文献：
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