95% 的实性小结节都是良性病变，那么今天我们就看一例实体性肺结节中 5% 的恶性病变是什么样子的？
众所周知，实性肺结节风险程度是磨玻璃结节风险程度的很多倍，恶性程度高，短期内发展速度快，很早期就容易发生转移，因此对于实性结节恶性结节能够早期诊断更为重要。
亚厘米（＜1 cm）肺实性结节的性质多样，可为各种炎性病变，也可为各种良、恶性肿瘤。传统 CT 诊断肺结节的性质主要是根据其形态学特征，如形态、密度、 边缘及周围伴随征象等 。然而亚厘米肺结节在 CT 图像上形态特征相对缺乏，且不同性质病变的 CT 表现具有一定的重叠，特别是实性结节，其诊断具有较大挑战性。
PET/CT 在不同性质的病变的发生和发展过程中具有不同程度的 FDG 代谢异常。结合延迟扫描动态观察，可以将肿瘤的部分性质体现出来。接下的病例我们通过 PET/CT 延迟扫描技术，确诊一例以实性结节为表现的肺癌，这也是目前我们看到手术的最小实性肺结节。
病史摘要
李女士，51 岁，体检胸部 CT 发现右肺上叶尖段一枚 6 mm 的实性小结节，患者极度焦虑，于是进行了 PET/CT 检查，希望能够获得更多的对病灶定性的信息，既往无特殊病史。
该肺结节只有 6 mm 的大小，假如拿着胶片去阅片，基本看不出来任何特征。对于这样的小结节，常规 CT 检查不遗漏就已经算不错了，大部分是下不了诊断结论的。通常情况下能够建议并且提醒患者追踪复查，就已经算很好的诊断。
薄层高分辨 CT 图像
作为西安高尚医学，我们对肺结节的诊断除了有一定的经验，并且有先进的 CT 设备进行薄层高分辨扫描，可以做多平面的重建影像。
麻雀虽小五脏俱全，虽然这个结节很小，但是通过薄层高分辨 CT，还是能发现其具有周围型腺癌的影像学表现，但是对于这么小的实性结节，临床鲜有直接去手术的，还需要有足够充分的证据去支持。
PET/CT 检查首次扫描，病灶似乎没有明显的 FDG 代谢代谢增高，和我们预想的不太一样。因此我们还需要进一步证实。2 小时后进行 PET/CT 延迟扫描。
延迟扫描，病灶 FDG 代谢摄取明显较前增高。SUV 最大值达 1.5，符合恶性肿瘤随着时间延长代谢逐渐增高的 PET/CT 诊断特征。加上之前影像学表现，有足够的证据去证实。
PET/CT 检查结论
右肺上叶尖段实性小结节（最大径约 6 mm），呈分叶状，周边可见毛刺，相邻胸膜牵拉，可见增粗的引流血管，延迟扫描 FDG 代谢较前明显增高，考虑为恶性病变（腺癌）。
病理：（右）肺（上）叶小的浸润性腺癌，实体状为主，癌组织未浸及胸膜。
讨论
1、实性肺结节是胸部 CT 筛查中检出的最常见病变之 一，其下一步需要何种临床干预取决于结节的性质。实性结节发展来的恶性肺癌， 应尽快确诊并手术切除。而对于怀疑为炎性病变的结节可先行抗炎治疗观察其有无变化。目前，术前对肺结节进行定性诊断的金标准仍为组织活检，但其对亚厘米结节穿刺活检存在难以取材，假阴性率高的不足 。临床上，CT 常用于辅助 诊断肺结节，依据病灶形态特征能够对部分亚厘米 结节性质进行判断，但对于乏特征病灶的鉴别诊断仍然较为困难，需要进一步探索。
2、PET/CT 对与其他影像检查表现为不典型的实性结节，或者高度可疑的恶性结节诊断有一定的帮助。 恶性结节中，多种潜在因素均可引起周围 肺组织密度升高，如肿瘤生长过程中对周围肺组织浸润，病灶表皮生长因子活跃使其血供增加，由于 FDG 在癌细胞中滞留的特殊性，延迟扫描病灶放射性摄取会持续在肿瘤内部聚集，因此延迟扫描能够进一步的提高诊断的可靠性。 而炎性结节在 FDG 代谢通常随着时间的延长会逐渐的减低。
3、此外实性恶性结节可能与部分存在时间较长的炎性结节混淆，在部分结节通过 PET/CT 延迟扫描没有明显变化, 而不能精准判断时，可以结合 PET/CT-MR 多模态进行评价，综合影像技术的 联合应用有望进一步提高实性结节诊断的准确性。
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