病史摘要
患者女性，43 岁，子宫切除+腹腔镜下双侧输卵管切除术后 1 周（具体不详）。
2022 年 1 月外院 CT 提示：双肺弥漫小结节，考虑转移瘤；扫及脊柱、胸骨、双肋骨及双侧肩胛骨多发结节状密度增高影，考虑为骨性转移瘤。 2022 年 1 月外院彩超提示：肝内稍高回声结节，血管瘤待排。
既往史： 甲减半年余，药物治疗；肝功能异常。
职业：电子厂工人。为求进一步确诊来我中心行 PET/CT 检查。
PET/CT 影像图
PET/CT 检查
影像诊断：
1. 双侧侧脑室旁、左侧基底节区多发结节状钙化灶，代谢不高。
2. 双肺弥漫分布结节，代谢不高。
3. 左肾稍高密度团块灶，代谢增高。
4. 颅骨多处、双侧肱骨上段、双侧肩胛骨、双侧锁骨、胸骨、脊柱多椎体及其部分附件、骨盆组成骨及双侧股骨头多发斑片状高密度灶，代谢不高。
以上考虑为结节性硬化症。
本例影像学特点：
1. 室管膜下多发钙化；2. 双肺弥漫性增生结节；3. 左肾乏脂肪错构瘤；4. 全身骨骼多发骨质硬化。
诊断要点及思路：
概述及临床特征
结节性硬化症（tubemus sclerosis complex,TSC）是一种由 TSC1（9q34）基因和 TSC2 (16p13.3) 基因突变引起的常染色体显性遗传性神经皮肤综合征，包括遗传性，散发性 (胚胎早期突变), 表观遗传学改变 (基因检测阴性), 发病率 1/6000 ～1/10000 。
TSC 是一种多系统疾病， TSC 几乎可以累及人体所有的器官，常见累及器官包括皮肤、脑、肾脏、肺、肝脏和心脏等，骨受累较少见。该病典型 Vogt 三联征为癫痫、智力低下和面部皮脂腺瘤 。
TSC 的临床特征分为主要特征和次要特征。
主要特征包括 ⑴色素脱失斑（≥３处，最小直径５ｍｍ）；⑵血管纤维瘤 ≥３个或头部纤维斑块；⑶指（趾）甲纤维瘤 ≥２个；⑷ 鲨革斑；⑸ 多发性视网膜 AML；⑹皮质发育不良（包括皮质结节和脑白质放射多行线）； ⑺室管膜下结节；⑻室管膜下巨细胞星形细胞瘤；⑼心脏横纹肌瘤；⑽淋巴管肌瘤病（lymphangiomyomatosis,LAM）：⑾肾血管平滑肌脂肪瘤（RAML）≥２个。
次要特征包括 ⑴「斑斓」皮损；⑵牙釉质点状凹陷＞３处；⑶ 口腔纤维瘤 ≥２ 个； ⑷ 视网膜色素斑；⑸非 RAML；⑹ 多发性肾囊肿。患者具有２个主要特征或１个主要特征＋２ 个以上次要特征可确诊为 TSC，仅有肾血管平滑肌脂肪瘤（RAML）和淋巴管肌瘤病（LAM）两个主要特征，无其他特征不能确诊为 TSC ；患者具有 １个主要特征或 ２ 个次要特征为可疑诊断。
神经系统表现
神经系统表现: 包括癫痫发作，自闭症和智力障碍
癫痫是 TSC 中最常见的神经系统症状，有 60% ～90% 的 TSC 患者致癫痫发作。TSC 的神经病理学特征包括脑皮质结节、室管膜下结节 ( SENs) 和室管膜下巨细胞星形细胞瘤 ( SEGA)。
皮质结节是 TSC 患者大脑皮质细胞的异常发育，其组织学特征是无规律的皮质融合和形态异常的细胞。结节中最常见的异常细 胞 类 型 是 发 育 异 常 的 神 经 元 ( DNS) 和 巨 细 胞 ( GCS) 。
即使在同一患者颅内，其结节成分也可能彼此不同，这与结节导致癫痫病的能力相关，并且发现 TSC2 基因突变患者较 TSC1、未发现基因突变的患者更易罹患难治性癫痫。
有相关研究表明，TSC1 与 TSC2 基因发生突变均可合并自闭症，但 TSC2 基因突变患自闭症的可能性更大；TSC2 基因突变患者智力障碍患病率高、症状更严重。
非神经系统表现：包括肾脏病变，肺部病变，皮肤病变，眼部病变等。 TSC2 基因突变患者更易出现肾脏病变 ( 包括但不限于肾血管平滑肌脂肪瘤、ＲCC) 、肺部病变 ( 包括但不限于肺淋巴管平滑肌瘤病、MMPH) 、皮肤病变 ( 包括但不限于色素减退斑、面部血管纤维瘤) 、眼部病变 ( 包括但不限于视网膜错构瘤)。
多脏器受累影像学表现
颅脑病变：
1. 室管膜下结节 MRI 表现为两侧侧脑室室管膜下多发结节状影，直径约 3～10 mm ，T1WI 呈等或稍高信号， T2WI 呈低信号，增强无强化；CT 表现多发结节状钙化影。
2. 皮质及皮质下结节、脑白质异常信号，前者多分布于额顶叶，直径约 3～12 mm ， 后者为脑白质区散在多发线状或不规则状异常信号影，两者 T1WI 呈等、低信号， T2WI 呈稍高信号，FLAIR 呈高信号，增强扫描无明显强化。
肺部病变：
包括多灶性微小结节样肺细胞增生 ( multifocal micronodular pneumocyte hyperplasia，MMPH) 和肺淋巴管平滑肌瘤病 (lymphangioleiomyo-matosis，LAM)。MMPH CT 表现为双肺弥漫分布小结节状密度增高影伴小叶间隔增厚，LAM-CT 表现为薄壁、清晰的肺囊肿弥漫分布于全肺，病变的大小不等、分布欠均且多以一种损害病变为主。
肾脏病变：
肾 AML 、肾囊肿、肾细胞癌及嗜酸粒细胞瘤等。
骨骼受累表现：
多发骨质硬化是 TSC 骨骼受累的最常见表现。有文献 报道认为可能来源于神经嵴细胞， 其特征性影像表现为椎体内多发硬化小结节伴象牙质样椎弓硬化。
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[4] 胡剑锋, 王宇泽, 李新春, 包盈莹, 雷强, 万齐, 邹乔. 伴多器官受累的结节性硬化症影像学诊断 [J]. 中国临床医学影像杂志,2019,30(10):738-741.
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作者简介
郭秀梅 核医学科 执业医师
毕业于湖南中医药大学医学影像专业，曾于广州医科大学附属第一医院参加住院医师规范化培训，熟悉常见病的影像诊断，包括 PET/CT，DR，CT，MRI。对疑难疾病有一定的诊断思路。熟悉 CT 三维后处理，包括冠脉后处理，各种血管重建，骨重建等。
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