在慢性肾脏病的治疗过程中，透析是很多终末期患者维持生命的重要手段。而动静脉内瘘，作为透析患者的 「生命线」，其重要性不言而喻。今天，我们就结合一位患者的真实情况，来聊聊动静脉内瘘的那些事儿。
有一位中年男性患者，被多囊肾困扰多年，已经进入终末期肾脏病 7 年了。他先后经历了腹膜透析和血液透析，左腕部的自体动静脉内瘘也陪伴了他 4 年。然而，内瘘的使用并非一帆风顺。术后 2 个月开始启用，起初透析频次为 2 周 1 次，可使用 1 年后就出现了闭塞，不得不进行重建手术。院外做了一个大吻合口内瘘，术后震颤明显，瘘静脉体表曲张明显。
最近这 1 年，患者明显感觉内瘘震颤减弱，透析时还间断出现静脉压升高的情况。在透析流量为 280 ml/min 时，静脉压一开始波动在 140 - 150 mmHg，后来逐渐升高，近 1 个月震颤也比之前明显减弱了，透析动脉压波动在 150 - 220 mmHg. 病人干体重 60.5 kg，血流量：280 ml/min，高通量透析器，透析 4 小时，kt/v：1.15，URR:61.1%。
通畅的内瘘，震颤减弱、静脉压升高、透析充分性下降，为什么会出现这些问题呢？除了常见的内瘘血管狭窄、血栓形成等原因外，头静脉弓病变也是不可忽视的因素。
检查发现：我们这位患者有一个大吻合口、单一回流途径、血透龄超过 3 年的自体动静脉内瘘，这也是头静脉弓常见病变原因。成都京东方医院血管通路 MDT 团队经讨论采用了目前治疗首选方法超声引导下 PTA（经皮腔内血管成形术）。穿刺入路为同侧上肢通路静脉，使用 0.035 超滑导丝顺行通过头静脉弓狭窄，采用逐级扩张策略行球囊扩张。术后震颤增强，血流量：240 ml/min，高通量透析器，透析 4 小时，kt/v：1.41，URR:69.7%。
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那怎么才能及时发现问题呢？
定期检查非常关键。血管超声是常用的检查手段，它能清晰地看到内瘘血管有没有狭窄、血栓，还能测量血管内径和血流速度等参数，帮助医生判断内瘘功能。另外，CT 血管造影（CTV）也能更清楚地显示内瘘血管的结构，明确狭窄的部位和程度，了解中心静脉病变。
如果发现问题，该如何治疗呢？
对于血管狭窄，经皮腔内血管成形术（PTA）是一种有效的治疗方法，通过球囊扩张让血管内径恢复正常，改善内瘘功能。另外对于 PTAPTA 后 3 个月内再狭窄或或作为术中病变部位弹性回缩及血管破裂严重出血的补救措施，可考虑支架植入。支架能够提供持续的支撑力，保持血管通畅。不过，支架植入也有一定风险，如支架内血栓形成等。在某些情况下，如血管病变复杂、无法通过腔内治疗解决时，可能需要进行外科手术。但外科手术创伤相对较大，恢复时间较长。
对于透析患者来说，日常对内瘘的维护也很重要。要保持内瘘侧肢体清洁，避免受压，睡眠时不要压迫内瘘侧肢体，穿衣服要宽松。还要定期监测内瘘的震颤和杂音，一旦发现异常，及时就医。
动静脉内瘘是透析患者的重要生命线，了解它可能出现的问题，做好定期检查和日常维护，才能让这条生命线更长久、更健康地为患者服务。
作者：成都京东方医院肾内科/血管通路医生 卢丹
审核：成都京东方医院肾内科主任 冯兵
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