国际卫生组织对高血压一直有明确的定义，但是低血压尚无明确定义，一般情况下认为收缩压低于 90 mmHg，舒张压低于 60 mmHg。透析低血压（IDH) 是指在血液透析中收缩压下降大于等于 20 mmHg, 或者是平均动脉压下降大于等于 10 mmHg, 并伴有低血压症状。透析低血压是血液透析常见的急性并发症，发生的概率在 20%-30%, 多发生于老年人、糖尿病或是有着心血管疾病的患者。其临床表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、恶心、腹痛、呕吐、肌肉痉挛，甚至严重的会导致意识丧失、心跳停止等。透析低血压（IDH) 可发生于整个透析过程中，多发生于透析中间或者快治疗结束的时候。
透析低血压（IDH) 发生的常见原因有以下几点：
1、有效循环血容量不足
（1）过于追求干体重、透析间期体重增长过多
过于最求干体重会导致透析病人脱水过多，出现血容量不足，导致血压下降。透析间期体重增长过多，透析超滤率增快，当大于自身人体毛细血管的再充盈率时，组织中的水分不能及时回到血管内，导致血管内容量不足。
（2）透析中的不良习惯
每一次透析的时间都比较长，大概需要 4 小时，透析过程中患者可能会用餐，这样会使得肠胃道血管扩张，血液流到肠胃之中参与消化这样也会导致有效循环血容量减少，因此不建议透析过程中大量快速进餐，如果饥饿可以携带一些小饼干或者牛奶等食物缓慢进食，最好在透析早中期食用。
2、药物影响
患者在透析之前服用了长效的、不能通过透析清除的降压药，或者在透析前服用了大剂量的降压药，也是常见的导致透析低血压的原因。
3、自身疾病的因素
有些患者本身患有心律失常、心力衰竭、心包炎等心脏疾病以及糖尿病、淀粉样病变等疾病都会导致透析低血压的发生。还有些是存在营养不良、蛋白质的摄入量不足导致的低蛋白血症、严重贫血的情况，这些都是容易在透析过程中诱发透析低血压的原因。
4、其他因素
透析时使用低纳低钙醋酸盐透析液、透析时温度较高、透析器膜面积过大、透析器过敏等原因也可以导致透析低血压的发生。临床观察采取一些措施可以有效地降低透析低血压的发生率，以下几个方法可以达到一定的效果：
（1) 心理上的护理。 医护主动和患者沟通，了解并掌握患者的基本情况，并需要向患者讲解血液透析的基本原理和相关的作用，列举相关的配合方法和透析成功的案例，这样可以解除患者的恐惧心理和降低患者的焦虑感。另外，医护和患者家属积极沟通，让患者亲近的人对患者进行鼓励和关心，让患者尽量保持一个好的状态进行透析。
（2) 体重的因素。 准确评估干体重非常重要，患者营养状态的变化会导致患者周期内出现增胖或者变瘦的情况，需要在医生指导下定期调整干体重。另外控制透析间期体重的增长同样重要。一般建议透析间期体重增长控制在体重 3%-5% 之间。医护人员要对患者进行健康宣教让患者明白控制体重的重要性，告知患者合理的饮食。对于部分难以听取医护人员意见的患者，医护人员可与亲属进行沟通，对他的饮食进行监督和管理，逐渐养成自主控制饮食的好习惯。
（3) 患者自身情况的监测。 居家时养成定时监测血压、心率、血糖、体重的习惯。观察自身症状的变化，日常检查有无肢体水肿等情况。透析前、透析中、透析后都需要定时进行生命体征监测，并随时观察患者的精神状态、症状变化，如果患者出现低血压的症状要及时进行处理。
（4) 监控患者的用药情况。 如果患者在当日需要进行血液透析，则患者在当日清晨根据所测血压情况服用降压药。对于治疗过程中血压不平稳的患者，需严格按医嘱服用降压药，而且上机前告知医生家中服药的情况。
（5）控制盐的摄入。 推荐钠盐每日控制在 5 g 以内，除非有其它情况必须摄入更多的钠盐。摄入过多钠盐机体口渴会摄入过多水分引起水肿，导致透析间期体重增长过多。另外摄入过多钠盐可能导致血钠浓度高于透析液钠浓度，透析过程中体内渗透压下降导致低血压发生。
（6) 控制透析场地和透析液温度。 建议透析室温度<24℃，透析液温度低压或等于 36.5℃。在一个低温环境之下，血管的扩张会被温度抑制，这样可以使得血压保持在一个相对稳定的状态，避免低血压情况的发生。
（7）避免低血糖发生。 对于伴有糖尿病的患者，由于透析液不含有糖，透析过程中血糖会逐渐下降，容易出现低血糖的发生，此时可能伴随低血压发生，建议患者透析过程中食用少量的糖果、饼干，结合患者的血糖情况，减量或者停止透析当天的降糖药物。
（8) 选择合适的透析器。 比如老年人、合并糖尿病的透析患者血管顺应性会降低，较常人更容易出现低血压。另外，对于低体重患者、生命体征不平稳的危重症患者，恶病质的患者，建议使用小面积透析器。
（9) 注意透析后体位的改变。 当透析完成后患者不能着急起床，在床上平缓的休息一段时间后再起床，起床后扶床站立，没有不适在离开治疗室。这样做是为了避免患者体位突然改变过快出现直立型低血压。
（10) 适当体育锻炼。 结合个人的爱好，和身体状况选择一些体育锻炼，比如走路、慢跑、太极等等。对于年轻群体还推荐适当无氧锻炼。通过锻炼可以增加肌肉，增强免疫力，提高心肺功能，改善代谢，更有利于控制血压。
当患者在透析时发生低血压，将患者调整至头低足高位，停止超滤，降低超滤率，降低血流量、快速输入生理盐水、高渗葡萄糖溶液等措施，如果患者情况严重则需要立刻停止血液透析，必要时给予药物升压治疗。
总之，透析低血压在血液透析治疗中是很常见的并发症之一。患者平时多学习健康宣教的内容，只有做到「懂」，才会用心去做。患者家属也可以参与学习，督促患者生活注意事项，多陪伴，多沟通，减缓患者的心理压力，促进患者更好的回归正常的社会生活。患者进行透析的时候要注意自身的症状变化，有任何不适都要及时告知护士，尽早采取治疗措施，避免造成严重的后果。
作者：丁芳（成都京东方医院 肾内科 主治医师）
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