上海市肺科医院科普在身边 肺部大揭秘 | 肺移植为什么那么难？

当慢阻肺（COPD）、肺纤维化、肺动脉高压等呼吸系统疾病发展至终末阶段，病人呼吸困难，有的甚至 24 小时离不开氧气，没法下床走路活动，生活质量非常低，进行肺移植是他们唯一治疗手段 (类似的疾病就像 SARS, 新冠的急性发展，此类疾病是慢性发展，间断性加重)。

肺移植手术是顶尖的胸外科手术。肺移植手术为什么进展比较缓慢？从其历史发展可窥一斑。1963 年，美国密西西比大学的詹姆斯·哈代医生完成了世界上第一例人类肺移植，可是之后 20 年里，后来者虽进行了 40 余例尝试，但均未成功（没有长期生存）。直到 1983 年，加拿大多伦多总院 COOPER 医生成功地为一例肺纤维化病人施行单肺移植，患者生存了六年半余。这才是现代肺移植的开端，20 年的相对停滞，足见肺移植探索初期的艰难。胸外科技术的逐步成熟（气管、血管吻合技术、心房袖状吻合技术的成熟），麻醉与重症医学的进步，免疫治疗的进步，才最终促进了当代肺移植手术的成功与成熟。

（1）体质因素  

拟接受肺移植患者的体质比较差，特别是肺纤维化，间质性肺炎或者肺动脉高压的患者，终末期肺病患者，缺乏有效的肺替代治疗，一旦突然发生急性加重，可能需要气管插管，上呼吸机，甚至上 ECMO 进行抢救，如果效果不佳，可能 1-2 周内就有可能去世。这些患者前期没有进入肺移植等待队列，或者虽然进入等待队列，但没有等到供体，有可能就错过接受肺移植的时机。

（2）时机把握不对

国内很多患者，目前都是到了非常晚期，才去考虑肺移植，而不是为了改善生活质量，因此多数患者到了终末期肺病濒死状态才不得不做，导致错过肺移植手术的最佳时机。

世界范围的脏器极度短缺已成为制约器官移植发展的主要问题，这一问题在肺移植更加突出。相对于其他器官，肺组织更易受损伤，在外伤等原因致死的供者中，常伴肺挫伤、误吸、感染、急性呼吸窘迫综合征等损害，脑死亡后还会继发神经源性肺水肿。因此，供肺利用率不高，仅为肾脏利用率的 1/5。如何扩大供肺来源，提高供肺利用率，成为全球肺移植领域亟待解决的问题。目前在肺移植等待供体过程中，大约 1/3 的患者无法等待到有效的供体。

供体在移植前维护过程中，要求较高，与其他移植器官的维护策略有一定偏差。肺移植的缺血时间要求更短，「保鲜期」只有 6 个小时，较长的缺血时间将会导致供肺质量下降，进而影响肺移植效果。因此，肺移植的供体，难以从超远距离获取供体，进一步加重了移植供体的短缺。

与其他脏器移植不同，心脏、肾脏、肝脏移植后，这些移植后的器官都是内在器官，在血液循环和整体免疫保护之内。而肺移植后，供体肺，与大气直接相通，外界的微生物以及供体肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染几率增加，同时由于免疫抑制剂的应用，也增加了肺部感染的风险，包括肺部细菌感染、真菌感染等。移植术后的低免疫状态下的疑难感染给患者的生存带来了巨大的挑战。

排斥反应就是指人体对于供体，产生的一种针对移植物攻击、破坏和清除的免疫学反应。肺移植的排斥反应通常包括急性排斥反应和慢性排斥反应两种；通常在术后前三个月至少会有三次急性排斥反应，而慢性排斥反应是大部分患者都会存在；轻度的慢性排斥反应对患者生活不会有任何伤害，而重度的就需要再次进行肺移植；急性、慢性排斥反应主要通过以下方面进行区分：从起病特点来区分，急性排斥反应是术后短时间内发生，慢性排斥反应是时间长了才会有；病理学上的区分也有不同，二者的免疫细胞的攻击强度和持续时间不同；急慢性排斥反应的诊断主要是靠肺的活体组织检查来进行，同时可以辅助临床的肺功能监测来完成；对于急性排斥反应的治疗包括常规维持治疗和冲击治疗；平时常规药物的维持治疗，常用药有环孢素、激素等；冲击治疗就是对确定的或高度怀疑的急性反应进行激素的冲击治疗；慢性排斥反应的治疗主要是通过加大免疫抑制剂来完成；急性的排斥反应，在经过一系列抗排斥的药物治疗后，会很快好转，而慢性的排斥反应则是终生性的，后续治疗主要依赖肺再移植。

受体患者经济条件有限，很多需要做肺移植的患者本身经济条件有限，特别是尘肺、肺纤维化、肺气肿的患者，目前肺移植没有正式纳入国家医保，经济因素也阻碍了很多患者就医的愿望。

供体往往是突发事件后，临时通知的供体获取，供体的转运需要公路、高铁或航天运输的绿色通道配合，快速通关，快速安检。如果供体通过飞机转运，还要考虑高空中气压差，容易造成的肺过度膨胀损伤。

目前较为成熟的肺移植中心主要分布在京广沪及无锡，有些重症患者，一旦需要气管插管接呼吸机或上 ECMO 抢救，就无法长途转运至移植中心（此类患者命悬一口气，有时简单的过床都会造成死亡），因此此类患者如果希望手术，最好需要提前至移植中心附近等候供体。

部分医务人员对于肺移植不理解，至少是认为肺移植尚不成熟，不愿意建议患者接受肺移植手术。根据欧美肺移植受体选择标准，我国每年有上万患者可能从肺移植中获益，实际手术患者仅为 200-300 例。我国接受肺移植患者年龄大，基础条件差，很多患者都是命悬一线来求医，国外肺移植是改善生活质量，国内肺移植是救命。

目前全世界已经完成肺移植 6 万多例，每年全世界完成肺移植 4000 余例。国内肺移植中心也逐步走上成熟的正轨，目前国内已经完成肺移植总数超过 1500 例，上海市肺科医院胸外科，从 1979 年开始开展肺移植动物实验，2003 年开始进行临床肺移植手术，经过丁嘉安教授、姜格宁教授、陈昶教授带领的移植团队的不懈努力，肺移植在数量和质量上都取得了长足的进步，目前已完成各类肺移植手术 200 余例次，年肺移植手术量已达 40 台/年，肺移植手术成功率 95% 以上，术后康复率 92%，5 年生存率 55%，生存率接近国际先进水平肺移植，手术量居上海第一。移植中心先后扶持上海、江苏、山东、陕西、广西、新疆、浙江等八个省市的 10 多家三甲医院，成功开展了肺移植手术。

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