孕 18 周遭遇腹腔镜 4 级手术只因囊肿和胎宝争地盘

注：医学上将妇科手术分为 4 级，4 级是妇科手术中的最高级别，代表了难度、复杂程度和风险度的最高等级。

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接下来的剧情反转超乎预料。孕 12 周的王女士满心欢喜去美中宜和万柳院区建档做产检 B 超，却被告知发现盆腔包块。

产科医生立刻请妇科周友珍主任会诊，建议客人 13 或 14 周就诊妇科门诊确定治疗方案。因为孕早期不宜手术治疗，手术及药物容易引起流产。

孕 18 周，囊肿和胎儿一起飞长，手术迫在眉睫

时间飞逝，13 周、14 周、17 周……4 个星期过去了，周主任始终没有等到这位准妈妈来就诊。

6 月 11 日，一个晴朗的周日，当王女士踏进周友珍医生诊室时，已经是孕 17 周+6 天。

检查显示：宫底平脐，囊肿 12*8.9*7.2，壁薄，透声好，内见多个分隔，隔厚约 0.1 厘米。同时肿瘤标志物稍微高一点。

在旺盛的雌孕激素作用下，王女士的囊肿已从孕 6 周刚发现时的 10 cm，增大至 13 cm。

同时，子宫也从鹅蛋大小，迅速增大至小西瓜大小。

妊娠合并卵巢囊肿行腹腔镜手术的最佳时机是孕 13～16 周，孕 18 周的王女士显然错过了。

原来这期间她就诊了多家三甲医院，都建议开腹手术治疗，右侧腹正中旁开切口，手术瘢痕至少 15 cm。这让年轻爱美的王女士难以接受。

有没有办法既剔除囊肿又将手术瘢痕减到最小？

诊室里忧心忡忡的这对年轻夫妇热切地盼望着能从周主任这里得到答案。

周友珍仔细查看病例，凭借多年腹腔镜手术和妇科肿瘤治疗经验，分析了几种可能性并给出相应的治疗方案。

首先，根据经验像是卵巢上皮肿瘤，并高度怀疑为粘液性囊性瘤。

王女士很诧异，这和另一家医院的诊断结果「输卵管积水？卵巢冠囊肿？」完全不同。

「如果是输卵管积水，那你就烧高香了，切除患侧输卵管即可。假如是卵巢冠囊肿那就更好，它长在输卵管和卵巢之间，两者都不动把它剥出来就好。」

「但是，不能除外卵巢粘液性囊性瘤。如果是卵巢粘液性囊性瘤，最好做患侧卵巢输卵管切除。因为囊肿很大，隔厚仅 1 毫米，剥除时难免破裂，种植、复发。」

最终，归结到治疗方案，周主任首推腹腔镜手术。「这种情况，腹腔镜手术是最好的。微创开口小、出血少、创伤小，纱布手套都没有进去减少粘连，切口没有那么大，恢复快，术后疼痛小，降低因疼痛刺激导致流产的概率。住院时间短，是最佳的手术方案。但也有中转开腹的可能」

清晰的思路，明确的治疗方案，字字铿锵，句句有力，如一剂强心剂，瞬间平息了王女士几周来的纠结担心。

多科室联合会诊，手术预案严密全面

明确了手术治疗，周友珍一刻没停，马上做术前谈话，约定一天后的手术时间。囊肿和子宫一起飞长，已经来不得半点拖延！

术前谈话中各种可能和应对策略及可能后果，周友珍一一与王女士及家属沟通：

如为输卵管积水，切除患侧输卵管；

如为卵巢冠囊肿，行囊肿剥除术；

如为卵巢上皮性肿瘤，因其多房隔薄，粘液性囊腺瘤可能性大，行囊肿剥除可能剥不干净，术后有复发或破裂形成腹膜假性粘液瘤可能，建议患侧附件切除术；

如为盆腔包裹性积液，行假囊切除；

如果术中盆腹腔粘连严重，为避免损伤子宫或肠管，可行部分囊肿切除，以明确诊断为主。

「我们想得很清楚，谈得也清楚」，周友珍说。

同时，院内紧急召开多学科会诊，医疗总监、妇科、产科、麻醉、病房护士、手术室护士迅速组成讨论小组，针对王女士病例，从术前准备，术中麻醉方式的选择，手术方式、范围，术后镇痛、护理等等充分讨论，做好所有可能情况的预案。

为了减少麻药用量，麻醉科主任张雁华医生制定了一个巧妙的麻醉方案：术前为王女士做硬膜外镇痛，这种顺产常规的镇痛方式对孕妇来说非常安全。为的是如果中转开腹，可硬膜外管给药，减少全麻药的用量，术后可以继续镇痛，以避免疼痛刺激诱发宫缩。

看着长长的病例讨论记录，不由得想起朗景和院士的一句话：手术的基本原则和策略是「不打无把握之仗」、「有备无患」，否则一定会荆棘丛生，危机四伏！

4 个非常规处理，突破腔镜手术极限

妇产科工作 30 多年，各种妇科肿瘤、淋巴清扫手术做过无数，周友珍坦言：「孕妇的妇科手术经常做，这一次真的很难。」因为它诸多特殊之处。

常规腹腔镜术前需灌肠，防止肠胀气和大便粪渣。但这次不可以，因为腹泻可能导致流产。不灌肠带来的麻烦是胀气，影响手术视野和术者操作。应对措施是术前插胃管。

常规腹腔镜举宫便于手术。这场手术将不可以，因为子宫内有胎儿；为减少下肢静脉血栓的发生，而是采用了头低臀高平卧位而非常规的截石位。

常规腹腔镜手术在肚脐处穿刺打孔，这里没有脂肪及肌肉、腹壁最薄最浅。但「宫底平脐」的难题让周友珍不得不放弃了这个最佳选择，铤而走险选择了将气腹针及第一穿刺孔选在胸窝下肚脐上进入。这个位置的选择极具技术含量，因为此处有胃，同时是腹主动脉和腔静脉聚集处，是最危险的地方，失之毫厘谬之千里。要求术者绝对的细心、经验丰富，同时对解剖非常精通。（注：宫底平脐即子宫最高处已经达到肚脐眼的位置）

「实在没有别的地方可选。不过还好，因为经常做腹腔镜下恶性肿瘤的手术，对大血管及周围解剖非常熟悉。」

常规手术借助气腹压力，将腹腔撑起，手术视野好，操作空间大。但这场手术气腹压力控制在 10-12 mmHg 以内，避免气腹压力过大影响孕妇呼吸，也怕二氧化碳被吸收引起高碳酸血症。当然，腹腔空间也相应地小。加之患者瘦、一米五几的个子，腹腔的容量更显局促，难度可想而知。

而更难的是穿刺探查后，腹腔内复杂的状况，让在场的人都捏了一把汗。

右侧卵巢上的多房囊性肿物，被压在如小西瓜般的子宫右后方。周主任沉着应对，按计划将手术床左侧倾斜 30 度，借助重力让子宫偏向一侧，空出缝隙，试图把囊肿拽出。这才发现囊肿和子宫在后方粘连了。因为之前作过阑尾切除。

周友珍首先仔细分解粘连，提出卵巢肿物进行剥除。没想到这个硕大的多房性囊肿内藏玄机，剥除过程一波三折。

多房性囊肿内藏玄机，剥除过程一波三折

囊壁薄，第一刀下去囊肿破裂，一包浆液性的黄水流出，周友珍很高兴，「浆液性瘤是好事」。

随着手术继续，周友珍乐观不起来了。她发现囊肿的底部由很多小囊腔组成、如蜂窝煤眼一般，剥除中流出少许胶水状、粘稠的白色液体。「不好！是粘液瘤与浆液瘤的混合，最不愿碰到的事还是发生了！」周友珍想。

这种白色粘液可怕之处在于，像胶水一样，容易粘连，种植播散，剥除后易复发，并且粘液性囊性瘤有可能恶变为粘液性囊性癌。

做最终抉择的时刻到了。

周友珍走出手术室，步伐略显沉重，她心里揣着令家属难以接受的手术建议——患侧卵巢输卵管切除。年轻的准爸爸哭了，他无法接受这样的现实。准姥姥忍住悲伤，淡定地说：「孩子的安全第一，切吧，免得以后挨第二刀。切一侧卵巢没事，不受影响。」

周友珍主任解释：「单侧卵巢切除，并不影响以后受孕和性激素的分泌，也不影响生活质量。唯一不同的是，可能比其他人绝经稍提前，因为只有一个卵巢干活。当然，可以通过围绝经期做激素替代治疗来缓解。结果并没有想的那么糟糕。」

明确手术方案后，接下来的操作流畅而顺利。

双极电凝切断右输卵管峡部及右卵巢固有韧带，完整切除右侧附件。电凝刀特意选择双极，它只在局部组织间形成电流回路，避免了电流刺激对孩子的影响。同时，电凝过程中产生的烟雾随时放出，减少对胎儿的影响。每一步操作要既保证手术顺利，又兼顾胎儿安全。

随着生理盐水冲洗盆腹腔，检查各断端无活动性出血，皮内缝合等操作按部就班地进行，这场艰难的手术接近尾声。

术后保胎，恢复平静孕期生活

一切恢复平静，病房里，王女士安然入睡。

术后保胎的措施丝毫没有松懈。新鲜的氧气持续输送，心电监护仪安静地工作，硫酸镁在输液管中缓慢匀速滴入，镇痛泵依然持续给药。

此刻的病房被朦胧的睡意笼罩，一片静谧。腹中宝贝并不知道父母经过了怎样的艰难抉择，也不知道子宫和羊水包裹的外面刚刚经历一场鏖战。也许，他能感觉到一直和自己争地盘的家伙撤退了，从这一刻起他可以安静踏实在妈妈肚子里度过余下 6 个月的自在时光。

一周后，病理结果显示为卵巢浆粘液性囊腺瘤，符合周友珍主任最初的判断。

图片来源：美中宜和医疗集团

编辑： 方方    来源：美中宜和医疗集团