邱忠民：如何诊治慢性咳嗽？

咳嗽是常见的临床症状，病因繁多且涉及面广。因此，明确咳嗽的病因，精准治疗尤为重要，究竟慢性咳嗽该如何诊治？

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同济医院：邱忠民

如何诊治慢性咳嗽？

慢性咳嗽的诊治首先需要在认真询问病史、细致体格检查和选择适当辅助检查的基础上，建立慢性咳嗽病因的初步诊断，然后经相应针对性治疗来证实或排除诊断，最终确定病因并解除咳嗽症状。

第 1 种流程：先全面检查，后针对性治疗

根据引起慢性咳嗽的各种病因进行全面的辅助检查，如鼻旁窦 X 线片、肺通气功能、支气管舒张或激发试验、诱导痰细胞分析、呼出气一氧化氮检测、食管阻抗-pH 监测、纤维支气管镜和胸部 CT 等，依据检查结果结合病史建立可能的病因诊断，再进行相应的病因治疗，如咳嗽缓解或消失就证实诊断，治疗失败则排除诊断。「先全面检查，后针对性治疗」流程的优点是能迅速明确病因，取得疗效的诊治时间较短，但费用较昂贵，且假阳性检查结果会对病因诊断造成干扰，导致过多虚假病因诊断。

第 2 种流程：边检查，边治疗

「边检查，边治疗」即综合分析患者的病史、症状和体征，考虑咳嗽病因的可能性，优先对可能性最大的某一病因进行辅助检查，建立临床诊断，通过观察患者的治疗反应明确或排除该病因。然后再对慢性咳嗽的其他病因进行检查治疗，直至所有病因明确并控制咳嗽 。该流程每步选择的辅助检查目标性强，医疗总花费相对较少，但如果初始诊断不正确，需进行随后所有的诊疗步骤，可能要更长时间才能控制咳嗽。

慢性咳嗽的最常见病因有哪些特点？

1 临床表现

咳嗽可能是哮喘的唯一症状，主要为长期顽固性干咳，常常在吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或上呼吸道感染后诱发，部分患者没有任何诱因。多在夜间或凌晨加剧，有的患者发作有一定的季节性，以春秋为多。患者就诊时多已经采用止咳化痰药和抗生素治疗过一段时间，几乎没有疗效，而应用糖皮质激素、抗过敏药物、 β2 受体激动剂和茶碱类则可缓解。

2 发病人群

儿童发病率较高，已发现 30% 以上的儿童干咳与咳嗽变异性哮喘有关。在成人中，咳嗽变异性哮喘发病年龄较典型哮喘为高，约有 13% 患者年龄大于 50 岁，中年女性较多见。

3 体征

虽然其也可以有支气管痉挛，但多发生在末梢的细小支气管或短暂性痉挛，因此体检时听不到或很少听到哮鸣音。

4 过敏病史

患者本身可有较明确的过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、湿疹等。部分患者可追溯到有家族过敏史。

作者简介

邱忠民，呼吸与危重症医学科，主任医师、博士生导师、教授

擅长领域：慢性咳嗽和哮喘的诊治；呼吸系统疑难疾病诊治。

美国胸科医师协会资深会员（FCCP）, 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会胃食管反流多学科分会常委，上海市医学会呼吸病学分会委员兼哮喘学组副组长，上海市医师协会呼吸医师分会委员，中国咳嗽联盟副主席。

致力于慢性咳嗽和哮喘的临床研究。提出「优化流程，规范诊断」的诊断思路，率先建立慢性咳嗽病因逐步诊治流程，明确本地区慢性咳嗽的病因分布和演变规律，探明老年人慢性咳嗽病因的分布特点；

提出「病因导向，分步治疗」的干预策略，设计了简单方便、费用低廉和易于使用的慢性咳嗽经验性三步疗法方案，临床研究证实其疗效和实用性；

构建了胃食管反流性咳嗽规范化诊疗体系，证实多通道食管阻抗-pH 监测在诊断胃食管反流性咳嗽的价值，探讨症状相关概率和症状指数在胃食管反流性咳嗽诊断中的最佳标准，分析了酸和非酸胃食管反流性咳嗽临床特点的差异；

提出胃食管反流性咳嗽的简易诊断手段，证实胃食管反流问卷（GerdQ）在胃食管反流性咳嗽诊断中的价值；

提出了难治性胃食管反流性咳嗽的明确定义，并建立诊断标准，证实一过性食管下括约肌松弛抑制剂巴氯芬对难治性胃食管反流性咳嗽的疗效和治疗价值。作为主要专家组成员参与中华医学会呼吸分会《咳嗽的诊断和治疗指南》（2009 版）和（2015 版）的修订。

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