打算做种植牙手术，却意外发现原发性骨淋巴瘤

恶性淋巴瘤为起源于淋巴结或结外淋巴组织的恶性肿瘤，主要包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两大类。原发性骨淋巴瘤是一种少见的结外恶性淋巴瘤，仅占恶性淋巴瘤的 1%，结外淋巴瘤的 4%～5%，骨恶性肿瘤的 5%～7%[1-2]，主要为非霍奇金淋巴瘤（NHL）。

原发性骨淋巴瘤的临床特征及影像学表现缺乏特异性，与很多疾病及其相似，容易误诊，往往需要结合多种影像检査，X 线及 CT 在发现骨质破坏、骨膜反应及软组织肿块上有明显优势，MRI 在显示骨髓病灶、病变范围及周围软组织浸润程度具有较高的敏感性及特异性，PET/CT 能够早期发现无明显骨质破坏的早期髓内病灶。

相关病例

83 岁高龄的张先生（化名），由于牙齿几乎已经掉光，最近选择进行种植牙手术，却意外在术前检查时发现左上颌有一个肿块，医生一问才知道他左上颌已经隐痛不适 1 个月了，为明确具体性质，张先生来做了相关影像检查。

CT 图像: 左侧上颌见一软组织密度肿块，大小约 3.5×1.1 cm，部分边界欠清晰，邻近上颌窦前壁可见骨质吸收，上颌窦黏膜增厚。

MRI 增强图像： 上颌骨左前方异常信号肿块影，大小约 3.5×1.1 cm，T1WI 呈稍低信号，T2WI 呈稍高信号，DWI 弥散受限，增强扫描明显均匀强化，可见分隔及包膜延迟强化，病灶与邻近上颌骨分界不清，上颌骨（中线处及邻近左侧上颌窦前壁）可见骨质吸收，邻近左上颌窦黏膜增厚。

PET/CT 图像： 上颌骨左前方软组织密度影伴邻近上颌骨骨质吸收，FDG 代谢活跃，SUVmax8.92。

延迟 PET/MR 图像： 上颌骨左前方软组织密度影伴邻近上颌骨骨质吸收，FDG 代谢活跃，SUVmax11.6。

融合影像诊断结果：

1. 上颌骨左前方软组织密度影伴邻近上颌骨骨质吸收，FDG 代谢活跃，考虑骨原发恶性肿瘤，请结合临床病理。

结合多种影像融合检查，得以明确张先生为肿瘤性病变，最终病理证实为 原发于骨的非霍奇金淋巴瘤，不过好在还未发生转移。

病理结果：

景哥提醒

1、原发性骨淋巴瘤的诊断

原发性骨淋巴瘤常侵犯单一骨，全身症状不明显，预后较好。是一种少见的骨肿瘤，起源于骨髓组织，原发性骨淋巴瘤在组织学上分为非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤，非霍奇金淋巴瘤包括 B 细胞源性和 T 细胞源性，原发性骨淋巴瘤多为 B 细胞源性淋巴瘤，T 细胞源性和霍奇金淋巴瘤少见。

目前原发性骨淋巴瘤诊断标准是采用 Cooley 等于 1950 年提出的诊断标 [3]:

肿瘤首发部位在骨骼。

临床和其他辅助检查未发现骨外其他部位淋巴瘤。

在骨病灶确诊为淋巴瘤后 6 个月内，骨外仍未发现其他淋巴瘤病灶。

病理证实为淋巴瘤。

2、原发性骨淋巴瘤的临床表现

常表现为无痛性包块。

肿瘤侵袭性强，可沿骨髓浸润，造成骨小梁吸收和破坏。在疾病早期即可通过骨质破坏形成的「肿瘤通道」或者直接接沿「哈弗氏管」 以钻缝样方式生长，到达骨皮质的外面，形成软组织肿块。肿瘤细胞排列紧密，间质成份少，较少出现坏死。

3、原发性骨淋巴瘤影像学检查

X 线片和 CT 检查：可呈现溶骨型、硬化型、混合型或囊状型的骨质破坏，其中以溶骨型最为多见，可伴有轻度骨膜反应，当破坏明显时骨皮质变得菲薄继而出现病理性骨折。

MRI 检查：由于原发性骨淋巴瘤瘤体的细胞成间质少且水分含量较少，因此 MRI 信号特点为 T2WI 呈等或稍高信号，T1WI 呈等或低信号，原发性骨淋巴瘤以侵犯骨髓为主，在 T1WI.T2WI-FS 序列显示较好，分别表现为 T1WI-FS 低信号，T2WI-FS 高信号，且信号多不均匀可能与肿瘤血供、瘤组织变性和坏死有关；

增强扫描：病灶轻中度或花变样强化，并清楚显示病灶边缘及浸润范围及程度。

PET/CT：在一次扫描范围内显示单骨病变且无骨外浸润，病灶局部高摄取 18F-FDG，表现为高 SUVmax，病灶摄取 18F-FDG 的程度和其恶性程度、增殖活性密切相关，骨淋巴瘤以侵犯骨髓为主，另 PET/CT 可显示仅有骨髓病灶而无明显骨质破坏病灶。

PET/MR：PET/MR 兼具 PET 显像的高灵敏度和生物信息可视化的优势，及 MR 成像的解剖结构分辨率高、特征参数多元化的优点，有助于降低漏诊率、提高分期的准确性。

参考文献

[1] Blume P, Charlot-Hicks F, Mohammed S, Case report and review ofprimary bone diffuse large B-cell lymphoma involving the caleaneus.I Foot Ankle Surg, 2013,52:666-672.

[2] [Kitsoulis P, Vlychou M, Papoudou-Bai A, et al. Primary lymphomasof bone[l,Anticancer Res,2006,26:325-337.

[3] Edeiken-Monroe B,Edeiden」,Kim EE.Radiologic Conceptof lymphomaofbone.Radiologic Clinical of NorthAmerica,1990,28(4):841-864.