当接受移植的患者出现呼吸系统症状和胸部 CT 异常时，总会有这样的问题被问出：「这是排异还是感染？」「是否需要抗真菌治疗？」「抗真菌治疗何时开始？何时停？」
移植后咳嗽咳痰喘憋究竟是何原因？
这天，张波教授的门诊来了位 30 出头的患者，虽然年纪不大，但让人印象深刻的却是他写满焦急和疑惑的脸。
「张大夫您看看，我这是肺排还是感染了啊？」患者小林将化验单和胸部 CT 片递给张波教授，神情有些忐忑。
2020 年 7 月，一向身体健康的他被确诊为急性髓系白血病，造血干细胞移植后接受了一段时间的抗排异治疗，然而在环孢素减量的过程中陆续出现了肝脏、皮肤、眼睛、口腔等多部位的慢性排异，后通过免疫抑制剂加量联合小剂量激素治疗症状好转出院。
2021 年 10 月，因再次出现咳嗽、气短，小林接受了 5 天抗感染治疗。但短暂好转后，很快他又出现了更严重的呼吸系统症状，胸部 CT 也显示异常。在外院经糖皮质激素联合抗真菌治疗后，小林的呼吸系统症状及胸部 CT 表现均有所好转。
排异 or 感染？答案藏在症状和 CT 里
经过详细检查，并结合小林的治疗经过，张波教授判断此次肺部病变为慢性排异的可能性大，在既往治疗中症状有所好转也主要是激素的功劳。
患者有少量黄痰，同时合并细菌感染，虽然咽拭子培养假丝酵母菌，但临床并没有真菌感染证据，因此考虑为定植，停止抗真菌治疗，再次施以免疫抑制剂加量联合小剂量激素来减缓排异反应，同时予以抗细菌治疗。
经过 2 天治疗，小林的呼吸系统症状明显好转，痰颜色转白，一周后胸部 CT 显示肺部病变吸收好转。此外，由于这种气道周围排异容易进展为闭塞性细支气管炎，因此张波教授嘱咐激素需缓慢减量，门诊随诊。
专家点拨诊疗思路
1、为什么诊断是肺排？
移植后半年通常是肺部开始发生慢性排异的时间，应结合患者既往排异部位、现有症状、检查结果及用药反应进行综合判断。
患者在免疫抑制剂减量过程中曾同时出现肝脏排异、皮肤排异和眼睛排异，免疫抑制剂加量联合激素治疗好转；此次出现呼吸道症状，也是在免疫抑制剂和激素减量过程中，同时原有的肝排、皮排、眼排加重；胸部 CT 主要表现为气管支气树周围间质受累，并没有血管受累，没有真菌感染的征像；而且患者炎症指标及病原学证据也不支持合并其他病原微生物感染，故临床诊断为慢性肺部排异。
2、需要采取预防性抗真菌治疗手段吗？
移植后患者属于免疫功能抑制人群，很多人会担心如果抗真菌治疗应用不及时会延误病情，导致不良后果；但是抗真菌治疗药物价格不菲，而且长期预防治疗可能会诱导耐药，继发罕见真菌感染，如何把握时机？
一般来说，抗真菌治疗时机无论是预防性治疗、抢先治疗、经验性治疗、还是靶向治疗，均需要根据患者的具体情况具体分析，从而决定抗真菌治疗时机。
我们需要不断追问：
1. 患者是否具备高危因素？
2. 影像学是否有真菌感染的证据？
3. 病原学检查如何，有没有临床指导意义？
本例患者我们评价他目前属于低危人群，故暂不给予预防性抗真菌治疗，但如果激素治疗时间延长，我们会再根据具体情况考虑启动预防性抗真菌治疗。
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