北京博仁医院吴彤主任：掌握「四大招式」，有效减少移植后复发隐患

吴彤主任医患交流会温馨留影

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后常见的合并症主要有三类，包括移植物抗宿主病（GVHD）、感染和复发。目前高博医疗集团北京博仁医院通过优化的个体化移植方案，已经极大地提高了 allo-HSCT 的安全性及疗效。

移植后复发往往是患者及家属非常关心的问题。根据吴彤主任多年的临床实践，allo-HSCT 后预防复发，主要与四个因素有关：移植前良好的疾病控制，有效的移植方案，健康的供者，移植后微小残留病（MRD）监测与维持治疗。

移植前为什么要尽量达到疾病的完全缓解（CR）？多项研究显示，对于难治/复发的急性 B 淋巴细胞白血病（B-ALL），疾病未达到 CR 进行挽救性 allo-HSCT，移植后 5 年生存率仅 20% 左右，而通过 CD19 CAR-T 治疗 90% 以上的患者能够达到 MRD 阴性的 CR，这时再进行 allo-HSCT 的总体生存率可达 80% 以上。

对于急性髓系白血病（AML）也是如此，与挽救性移植和 CR 但 MRD 阳性时移植相比，MRD 阴性状态下移植复发率显著降低、生存率明显提高。因此，移植前应力争达到 MRD 阴性的 CR，这是降低移植后复发的关键因素之一。

目前对于绝大多数急性白血病来说，化疗仍然是一线治疗方案。化疗后骨髓原始细胞＜5%、血象恢复正常、白血病相关症状缓解、髓外病变消失即可判定为 CR。然而部分患者经过 2 个标准疗程化疗后仍无法缓解，即属于原发耐药的难治病例。也有部分患者达到 CR 后 MRD 不能转阴或 CR 后又复发，这些都属于难治/复发范畴，通常对常规化疗的反应较差，亟需更有效的治疗手段。

对于难治/复发的 B-ALL，目前可采取 CAR-T、抗体和靶向药物等多种治疗方案。北京博仁医院目前已经成功应用 CD19、CD22、CD20、CD70 等靶点的 CAR-T 治疗，能够使绝大多数难治/复发的 B-ALL 患者达到 MRD 阴性的 CR。

在抗体药物方面，有 CD3/CD19 双抗、CD22 单抗等新药可以选择，抗体药物不仅可使部分患者达到 CR，也能够作为 CAR-T 前的减瘤手段。对于 Ph+ ALL，可以选择 TKI 类靶向药物治疗，一些患者应用达沙替尼或伊马替尼效果欠佳，这时要测药物浓度及耐药基因，如果药物浓度偏低则需要加量，如果有耐药基因则需要换用敏感的 TKI 类药物。

对于难治/复发的 T-ALL，北京博仁医院潘静主任团队采用供者来源 CD7 CAR-T，取得了重大突破，90% 达 CR，5% 达到部分缓解。但需要注意的是仅做过化疗的难治/复发的 T-ALL，供者来源 CD7 CAR-T 后无法自行恢复造血，必须桥接 allo-HSCT；而移植后复发的 T-ALL，供者来源 CD7 CAR-T 后绝大多数造血是可以恢复的。T-ALL 目前也有奈拉滨、CD38 单抗及靶向药物可以选择。

对于难治/复发的 AML，主要的治疗选择仍然以靶向药物为主，如去甲基化药物（地西他滨、阿扎胞苷），BCL-2 抑制剂（维奈克拉），Flt3 抑制剂（索拉非尼、舒尼替尼、米哚妥林），TKI 类药物（伊马替尼、达沙替尼、普纳替尼）等。

抗体类药物主要针对 CD33、CD38 靶点等。在 AML 的 CAR-T 治疗方面，北京博仁医院已经开始了先行探索并取得了初步的成功，需要注意的是，AML 进行 CAR-T 治疗后同样无法恢复造血，需桥接 allo-HSCT。

目前北京博仁医院可以采用深度测序查 339 种血液肿瘤相关的基因突变及筛查靶向药物，可以更好地指导靶向药物的选择。

在初诊时，会根据染色体、融合基因和基因突变等对疾病的危险度进行分层。高危者化疗治愈率低，应在疾病缓解后早期移植，这时肿瘤细胞大多对化疗/放疗敏感，容易被移植预处理的治疗所清除，因此移植后复发风险会明显降低。

相反，如果疾病多次复发，在疾病的晚期移植，肿瘤细胞不断发生克隆演变导致耐药，各种治疗再难达到 CR 或 MRD 阴性，则移植后的复发率会显著增高。另外，多线治疗过程当中，免疫功能受损导致感染的风险增加以及治疗造成的多脏器损伤，也会增加移植的风险，降低移植的成功率。

移植方案包括预处理方案及合并症（GVHD、感染、复发等）的预防与治疗方案。应根据疾病的恶性程度、病程长短、既往的治疗、移植前的疾病状态、年龄、患者的一般状态及移植类型等定制个体化移植方案，兼顾移植的疗效和安全性。

随着预处理强度的增加对肿瘤细胞的杀伤作用可能会增强，但同时治疗相关的毒性也会增加，即增加移植风险，虽然复发率有所降低，但非复发死亡率会有所增加，最终的长期无病生存率并未明显提高。因此，需要根据患者的具体情况制定适宜的、有效且安全的预处理方案。

北京博仁医院对移植预处理方案的制定已经积累了较丰富的成功经验。对于达到完全缓解的中、低危患者，可选择常规的预处理方案；对于高龄、经过多线治疗后存在脏器损伤的患者及二次 allo-HSCT，需要选择减低毒性的预处理方案；而对于高危或难治/复发的患者，则需要在常规预处理方案前加用降低肿瘤负荷的治疗，提高杀伤肿瘤的强度。

另外，治疗前 MRD 状态也会影响到预处理方案的选择，对于 MRD 阳性的患者需要选择更高强度的预处理方案。

移植后供者淋巴细胞会引起 GVHD 反应，因此需要应用免疫抑制剂来抑制免疫反应，避免造成严重的后果，但免疫功能被抑制后容易发生感染等不良事件，因而免疫抑制剂的应用也是关乎移植成败的重要因素。

对于复发风险较高的患者，免疫抑制剂应维持在相对低的水平；

如果没有活动性 GVHD，免疫抑制剂适当早一些开始减量；

对于复发风险高的患者，可以用具有既抗 GVHD 又抗白血病双重作用的药物（如甲氨蝶呤等）替代一部分环孢素或他克莫司。

Allo-HSCT 就是用供者健康的造血干细胞帮助患者重建正常的造血与免疫系统的一种治疗方法，因此供者造血干细胞质量以及供者的免疫功能是否健康尤为重要。

目前国际上关于移植供者选择建议考虑的相关因素包括：年龄、性别、血型是否相同、体重差别、KIR 配型、非血缘对等性、患者针对供者 HLA 的特异性抗体（DSA）等。美国输血协会移植手册中指出，移植供者选择应遵从以下原则：造血功能正常、免疫功能正常、无恶性肿瘤病史、无传染性疾病（乙肝除外）及能耐受造血干细胞采集。

【病例 1】16 岁女孩，确诊为 B-ALL，在外院经过化疗、CAR-T 治疗后行半相合 HSCT，父亲做供者，虽然造血干细胞顺利植入，但移植后长期反复发生 CMV 感染。

前来北京博仁医院进行进一步检查发现，供者 WBC 4.04×109/L，LYM 12.59%（正常 20%-40%），CD4+细胞绝对值仅 0.13×109/L（正常 0.5-1.6×109/L），供者免疫功能低下是造成患者移植后免疫功能恢复差，因而反复 CMV 感染的主要原因。

【病例 2】41 岁女性，确诊为 AML 伴 AML1/ETO，化疗缓解后在当地接受半相合 HSCT，移植后发生多种病毒感染长达 3 月余，并伴发噬血细胞综合征和多脏器衰竭。前来北京博仁医院进行基因检测发现，供者存在 PRF1 和 LYST 变异，这两个基因是免疫缺陷基因，可引发噬血细胞综合征，因此是导致此患者发生多种病毒感染及噬血的主要原因。

【病例 3】29 岁女性，诊断为 AML，经过多线治疗达残留阳性缓解，在外院进行妹供姐半相合 HSCT（DSA 中阳性），输注骨髓干细胞 1 天及外周血干细胞 2 天，输脐血 1 份，CD34+细胞仅输注 1.04×106/kg。

移植后患者血细胞未达到完全供者型，为供者、患者及脐血混合嵌合，因此导致全血细胞减少，长期输血依赖，并继发溶血性贫血、先后发生多种感染（CMV 视网膜炎、肺部感染、水痘等）、消化道出血、弥漫肺泡出血、毛细血管渗漏综合征及多脏器衰竭。

来北京博仁医院进行遗传易感基因筛查发现，供者与受者遗传易感基因变异谱高度相似，且供者 WBC 仅 3.0×109/L，骨髓增生减低，此外，针对患者 DSA 中阳性处理不足，上述诸多不利因素最终导致移植失败。

通过北京博仁医院的临床实践发现，除了美国输血协会移植手册中提到的基本原则外，血液和免疫系统疾病相关遗传易感基因变异（900+种）也是供者选择的重要参考因素之一。

移植后的 MRD 监测与维持治疗对移植的成败具有重要影响。移植后骨髓形态学达到 CR 时，体内仍可能残存少量的肿瘤细胞，这些用更敏感的方法才能检测得到的残留的肿瘤细胞被称 MRD，是导致疾病复发的隐患。

MRD 的检测方法包括流式、融合基因定量、二代测序（NGS）等。流式是检测 MRD 最常用的方法之一，它能够检测到 10-4 级别的 MRD，可谓是万里挑一的检测技术；而对于流式检测已经阴性的情况，还可以选择更为敏感的融合基因定量及 NGS 方法，它能够检测到 10-6 级别的 MRD，即百万分之一。

需要注意的是，融合基因定量虽然比流式更加敏感，但只适合少部分存在融合基因的患者；不是所有的基因突变都适合做 MRD 的标记进行监测，根据 ELN（欧洲白血病网）的建议，WT1 的表达不应该作为 MRD 的标记，除非没有其它标记；FLT3-ITD， FLT3-TKD，NRAS，KRAS，DNMT3A，ASXL1，IDH1，IDH2，MLL-PTD 和 EVI1 的表达不能单独作为 MRD 的标记，可与第 2 种标记结合进行分析。

NPM1，RUNX1，TP53，IKZF1 基因突变和 IG/TCR 基因重排可作为 MRD 的标记，但克隆造血相关的基因突变如 DNMT3A、TET2、ASXL1 不适合做 MRD 标记（克隆造血相关的基因突变可见于正常高龄人群当中）。

目前北京博仁医院可进行 56 种常见血液肿瘤的融合基因筛查，还可以利用 NGS 进行超过 300 种融合基因的筛查。我们可以通过深度测序进行 339 种血液肿瘤基因突变筛查并给予靶向药物指导建议以及 IG/TCR 克隆重排的检测。

对于容易复发、移植前 MRD 未达到阴性或存在高危基因突变等患者，移植后情况允许时应尽可能通过维持治疗预防复发。研究表明，移植后进行维持治疗能够显著改善患者的生存。

目前可选择的靶向药物包括：

另外，移植后供者淋巴细胞有抗白血病作用。因此，移植后保持轻度 GVHD，与无 GVHD 和重度 GVHD 相比，可以更好的改善患者生存。