文章来源：华厦眼科
编者按
随着白内障手术的不断开展，临床上手术相关并发症可发生在术中及术后任何阶段。当晶状体囊严重受损，导致人工晶状体（IOL）无法植入囊或睫状沟时，需要巩膜固定 IOL。近期，张建辉教授团队创新性地发明了一种电凝固定和巩膜无瓣无线节锚定的复合技术，并命名为 Z.S. 技术，该技术采用 8-0 聚丙烯缝合线悬吊 IOL，可应用于大多数单片人工晶状体。医学进行时有幸邀请张建辉教授接受采访并详细介绍该技术的操作要点、适应症及禁忌症，一起来学习吧！
Z.S. 技术的发明契机
张教授介绍到，目前，根据是否使用缝线以及是否采用巩膜瓣，IOL 巩膜固定手术分为很多种。对于临床使用最广泛的 C 襻人工晶体而言，目前大致可以分为这两类，一类是「有线有结」，一类是「无线无结」，都各有优缺点，像第一类是「有线有结」，可使用一片或三片式人工晶体，但因为使用的缝线会比较细，必须打结固定于襻上，但 9-0/10-0 的 prolene 线, 经过比较长时间，有可能会松脱或者溶蚀，导致人工晶体脱位；同时为了保护缝线不外露，可能需要制作巩膜瓣或者在巩膜层间反复穿行，增加摩擦力防止滑脱，操作细节相对较多。那第二类是「无线无结」，主要是指现在比较有代表性的 Yamane 技术，它的主要难度在于眼内操作——将人工晶体襻引出到巩膜表面时需要比较娴熟的眼内操作技巧，同时，Yamane 技术只能适用于三体式 C 襻人工晶体，而这类人工晶体临床上的使用占比相对减少，在功能性人工晶体选择上也受到限制。所以，综合上述两种技术的优缺点，经过摸索，提出了第三类「有线无结」的 C 襻人工晶体巩膜固定技术，采用具有更不易溶解的 8-0prolene 缝线，利用穿襻电凝技术，将缝线与人工晶体结合确实，巩膜固定相对更为简易，不需要复杂的眼内操作，学习曲线短，更适用于临床广泛使用的 C 攀人工晶状体。通过目前术后临床数据观察，这种技术也容易获得相对优良的术后人工晶体位置。
Z.S. 技术缝线选择：8-0 聚丙烯缝线
张教授谈到，首先，10-0 聚丙烯缝线过细，如果在一片式 IOL 攀上打结，很容易滑脱。结扎过紧又会导致切割晶体攀导致断裂。如果将 10-0 聚丙烯缝合线的末端熨烫成球，由于膨胀不足、摩擦力小，也会出现人工晶体滑脱。从远期效果来讲，10-0 缝线会出现松脱或侵蚀而导致 IOL 半脱位。张教授分别使用了 6-0/7-0/8-0 聚丙烯缝合线，比较发现 8-0 缝线比较合适。8-0 聚丙烯缝合线具有很强的抗拉强度。预试验发现其可抵抗 30 g 砝码的拉力，且人工晶体攀不会滑脱。由于直径相对较粗，8-0 聚丙烯缝合线末端熨烫成球后可以卡在 IOL 攀上，不会出现滑脱，最适合采用电凝固定到一体式 IOL 攀上。
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7-0 聚丙烯缝合线也适用于电灼固定到一体式 IOL 攀上，但 7-0 缝线的金属针尖相对较粗，容易损伤人工晶体襻造成豁伤，存在 IOL 半脱位的风险，而且，它的柔顺性不如 8-0 聚丙烯缝合线上，所以不适合这项技术。而 6-0 聚丙烯缝合线直径更较大，当针头穿过时，一体式 IOL 攀会受损，9-0 以及 10-0 缝线太细均不适合电凝固定方法。
Z.S. 技术操作要点？
随后，张教授介绍了 Z.S. 技术的操作步骤及要点：
（1）预置 8-0 缝线穿过人工晶体襻的尾部（平行光学区），其位置距离襻尾部约 1.5-2 mm 平行，线尾末端烧灼成球状；
（2）巩膜部分的 2 点、8 点处剪开球结膜，暴露角巩膜缘后 2 mm 的巩膜表面，并烧灼止血；
（3）在 10 点钟位做 2.8 mm 透明角膜切口，前房填充粘弹剂；通过切口将预置好可折叠一体式 IOL 植入前房，架在虹膜表面，缝线留于主切口外；
（4）于 2 点处角巩膜缘后 2 mm 处，平行于虹膜平面进 30 G 针，针尖引出于主切口外，将预置的缝线置入针芯后，引出巩膜外；
（5）于 8 点处角巩膜缘后 2 mm 处，平行于虹膜平面进 30 G 针，针尖引出于主切口外，将另一预置的缝线置入针芯后，引出巩膜外；
（6）牵引缝线，调整人工晶体襻于虹膜后；
（7）收紧缝线，见人工晶体位置可，即以 30 G 针芯引导缝线穿行巩膜 2-3 mm，减除多余缝线，烧灼末端与巩膜平齐。
（8）结膜创口烧灼粘合；张教授指出，首次操作可能会因为细节不熟悉，可能相对操作时间较长，但已经开展的同道反馈，学习曲线短，很快能熟练掌握，手术时间较以往其他术式要短。
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Z.S. 技术的适应症和禁忌症
张教授分享道，该技术适用于无囊袋眼一期或二期植入一片式 IOL 病例。在白内障手术过程中，后囊意外破裂，无法支撑 IOL，可考虑 Z.S. 技术悬吊 IOL。眼外伤或玻璃体手术后无晶体状态或水眼状态也可采用 Z.S. 技术。
在两种情况下，Z.S. 技术可用于处理 IOL 囊袋复合体脱位。
（1）白内障手术时间短，囊袋相对新鲜，因此囊袋和 IOL 可以分离；
（2）前部玻璃体切除术或切开囊袋使 IOL 的攀能够顺利展开。根据人工晶状体囊复合物的半脱位或完全脱位，有两种治疗方法。
（1）半脱位：保留悬吊韧带完整的剩余囊袋作为支撑。在 IOL 的攀分离后，将一体式 IOL 的一个攀植入睫状沟。采用 Z-S 技术将另一个攀固定在对侧无囊袋区的睫状沟，这样只需要固定一个晶体攀，简化了手术过程。
（2）完全脱位：又分为前脱位和后脱位。
（A）前脱位：前玻璃体切除术后，使用粘弹性剂维持手术空间，切开囊膜，然后自然展开并固定人工晶状体攀；
（B）后脱位：后玻璃体切除术后，在重水的帮助下将 IOL 袋复合体漂浮在前房内或使用异物镊将 IOL 夹取到前房，并进行上述手术。如果从植入袋内一体式 IOL 到脱位有很长时间，囊袋与 IOL 可能已经机化，囊膜和 IOL 之间紧密粘附，甚至由于囊袋的收缩 IOL 的攀无法自然展开。在这种情况下，建议使用金海鹰教授等人介绍的囊袋固定方法。或者一些患者在之前的手术中已经植入了囊袋张力环，此时只需要固定张力环，不需要使用 Z.S. 技术。
Z.S. 技术的优点
张教授解释到，该新技术不需要巩膜瓣，无需打结，对于已植入 IOL 的病例不需要置换 IOL，手术时间短。Z.S. 技术在 IOL 攀上固定扎实牢固，且减少了巩膜瓣或巩膜线结相关的感染性或非感染性炎症反应，降低缝线断裂或侵蚀导致的 IOL 半脱位。最为重要的一点是，无需将 IOL 置换为三片式 IOL，对于没有三片式 IOL 的医院多了一种术式选择，同时可减少 IOL 置换导致的手术创伤，缩短手术时间，与传统 10-0 聚丙烯缝线固定三片式 IOL 有相似手术效果。
Z.S. 技术的安全性
一种新型术式的安全性主要从术中、术后并发症的发生率来考量。张教授提及，从术中安全性来讲，在最早的研究（2020-2021）中，10 只眼睛接受了新技术 IOL 固定，平均手术时间为 42.5 ± 12.4 分钟，随着手术技术的不断改进，手术时间在 15 min 左右。在 6 个月的随访中，10 只眼睛中有 7 只视力明显改善，3 只眼周边视力改善（主要由于外伤导致黄斑结构受损）。10 只中有 9 只眼植入的一体式 IOL 在睫状沟保持稳定，未观察到严重的术中/术后并发症，如虹膜震颤、IOL 倾斜、葡萄膜炎-青光眼综合征（Uveitis-Glaucoma Syndrome）。随着我们方法的改进调整顺序，学习曲线大幅缩短，目前平均时长可缩短到 20 分钟内。并且已开展的其他医院医生反馈，有的大夫仅仅 2-3 台就掌握了手术技巧，速度大为提高，术后效果也很理想，足以证明 Z.S. 技术的安全性。
Z.S. 技术对人工晶体的选择要求
最后，张教授谈到，该方法适用于目前主流的各个厂家的 C 襻一片式人工晶体，主要的要求为人工晶体的襻要相对较厚，能耐受 8-0 prolene 线穿过襻而不受损。我们应用最多的是 TECNIS 平台的单焦、 单焦视力改善 IOL、散光矫正型单焦晶体，这个术式因为双侧对称进针，所以发生 IOL 偏心、倾斜和旋转的几率小，术后人工晶体的居中性、倾斜度的控制果均不错，同时 TECNIS 特有的光学性能也让患者术后视力恢复良多。推荐同行最初施行 Z.S. 术式时使用 TECNIS 平台 IOL。基于 TECNIS 平台 IOL 的研究，我和我的合著者北京清华长庚医院的司山成博士已经将目前的研究结果发表于《Retina》和《BMC Surgery》上了，欢迎大家查阅论文、观看手术视频。
小结
Z.S. 固定技术在整个手术过程中采用电凝固定、8-0 聚丙烯缝合和巩膜锚定技术的完美结合取代了缝线结固定方法，完全消除了与巩膜瓣和缝线结相关的并发症，是人工晶状体巩膜固定发展的新尝试。Z.S. 固定技术克服了现有各种巩膜固定技术的大部分缺点，适用于大多数单片人工晶状体，在大多数临床病例中是一种很好的替代方法。
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