作者：四川大学华西第四医院陈瑶
一、病例概述
患者信息：性别女，年龄 62 岁，骨质疏松病程：10+年
主诉：反复腰背部、骶尾部、双膝关节疼痛 10+年，加重 10+月
既往史：慢性胃炎
慢性支气管炎（无激素服用史）
个人史：无烟酒史、特殊环境接触史
月经史及生育史：14 岁初潮，45 岁绝经，孕 3 产 1
家族史： 其父患「严重骨质疏松
现病史 ：10+年前，患者无明显诱因出现全身骨关节疼痛，主要表现为腰背部、 骶尾部、双下肢疼痛，呈酸胀痛，伴双下肢抽筋、乏力、冷痛感。不伴双 下肢麻木、踩棉感、大小便功能障碍、晨僵、关节肿胀等，活动及受凉后 疼痛加重，休息后可缓解。开始未引起重视。5+年前，自觉腰背部及骶尾 部骨痛加重，于当地医院行骨密度检测示「L1-4 0.702 g/cm2 ，T-3.4」，予 密固达连续 3 年输注治疗。治疗后感骨痛缓解。院外长期口服钙片、骨化三 醇治疗。仍自觉腰骶部疼痛反复、伴双下肢抽筋。10+月前，患者活动后出 现腰背部疼痛及腰骶部疼痛加重，弯腰等活动稍受限，为进一步诊治，逐 入院。
自患病以来，精神、食欲欠佳，大小便未见异常，体重变化不明显
查体：身高： 156 cm 体重：53 kg BMI： 21.8 kg/m2 生命体征平稳，神清，慢性病容，步态正常。甲状腺未扪及肿大， 心、肺、腹均（-）。腰椎棘突压痛、叩痛，腰椎前屈、
后伸、左右侧屈、旋转活动疼痛、活动受限。双膝关节活动骨擦感。双下肢直腿抬高试验（-）。四肢肌力、肌张力正常，余神经系统（-）。双下肢无水肿。VAS 评分：7 分。
实验检查：
血常规： WBC 6.95 10^9/L HGB 122 g/L plt 22810^9/L
血钙： 2.27 mmol/L（参考值：2.2-2.7 mmol/L）
血磷： 1.48 mmol/L (参考值：0.8- 1.6 mmol/L）
血碱性磷酸酶： 61U/L（参考值：50-135 U/L）
肝肾功能： 正常
PTH： 3.63 pmol/L（参考值：1.60-6.9 pmol/L）
甲状腺功能： 正常
25-羟维生素 D： 30.7ng/ml（参考值：30-100 ng/ml）
血清蛋白电泳、免疫固定电泳、肿瘤标志物、类风湿因子、
大小便常规均未见异常
骨密度检查：L1-L4 0.893 g/cm2 T 值-1.8，左股骨颈 0.769 g/cm2 T 值-1.3
辅助检查：
甲状腺、腹部 B 超均未见明显异常
胸部 CT: 肺部小结节影，多系炎性。
腰椎 MRI：腰椎退行性改变；L1、5 椎体轻度压缩性骨折；L4/5、L5/S1 椎间盘膨出
二、治疗经过
诊断思路：
骨质疏松诊断标准
诊断鉴别：
1. 内分泌疾病：
原发性甲状旁腺功能亢进—甲状腺 B 超、PTH 和血钙磷检测均见异常
2. 风湿免疫性疾病：
类风湿性关节炎—无对称性四肢关节肿痛、畸形，类风湿因子检测正常
3. 肿瘤性疾病：
多发性骨髓瘤—无肾功能损害、贫血、感染症状，免疫固定电泳和血清蛋白电泳均正常，影像学未见骨质破坏
4. 其他代谢性骨病：
骨软化—无维生素 D 缺乏、PTH 升高、血钙和血磷降低，且血 ALP 正常
基础治疗措施：
1. 调整生活方式：
加强营养，均衡膳食 ，限酒，充足日照，避免过量饮用咖啡规律运动避免过量饮用碳酸饮料戒烟 尽量避免或少用影响骨代谢的药物。及新增采取避免跌倒的生活措施，如清除室内障碍物，使用防滑垫，安装扶手等。
2．骨健康基本补充剂--钙剂和维生素 D
所有抗骨质疏松药物治疗均应该在充足的钙和维生素 D 基础上进行，50 岁以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推荐每日钙摄入量为 1000～1200 mg(元素钙) , 可耐受的最高摄入量为 2000 mg。对于存在维生素 D 缺乏危险因素人群，建议血清 250 HD 水平保持在 20ng/mL(50nmol/L) 以上。对于骨质疏松症患者，尤其在骨质疏松症药物治疗期间，血清 25OHD 水平如能长期维持在 30ng/mL 以上，则更为理想，但要注意当 25OHD 水平超过 150 ng/mL 时有可能出现高钙血症。（不推荐使用活性维生素 D 纠正维生素 D 缺乏。也不建议 1 年单次较大剂量普通维生素 D 的补充。）
骨质疏松症治疗的药物
骨质疏松症治疗的药物的选择
1. 低中度骨折风险患者首选口服双膦酸盐药物治疗
2. 对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者（如多发椎体骨折或髋部 3. 骨折的老年患者、骨密度极低的患者）可考虑使用注射制剂（如唑来膦酸、特立帕肽或地舒单抗等）
4. 如仅椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂（SERMs）
5. 新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素
既往骨质疏松药物治疗：
疗效判断
成功标志：骨密度保持稳定或增加，成功标志无新发骨折或骨折进展的证据。使用抑制骨吸收药物：骨转换指标值维持在或低于绝经前妇女水平，使用促骨形成药物：骨形成标记物显著增加
在治疗期间如发生再次骨折或显著的骨量丢失，则需考虑换药或评估继发性骨质疏松的病因
治疗失败：治疗期间出现 2 次或以上的脆性骨折。
疗效评估
Q：下一步治疗方案该如何？
用药疗程
继续治疗
口服药物：骨化三醇 0.25ug/粒，一天一粒，枸缘酸钙 0.1 g/片，一天两次，一次两片
注射药物：地舒单抗，60 mg/支，半年一次， 皮下注射
辅助治疗：超短波理疗
疗效评估
辅助检查
三、病例总结
骨质疏松药物治疗原则：骨质疏松是伴随年龄增加而逐渐进展的退行性、慢性疾病，抗骨质疏松症药物疗程应个体化、长期化，所有治疗至少应坚持 1 年，在治疗前和停药前都须全面评估骨质疏松性骨折的发生风险，并对患者进行骨折风险分层管理。
国内外权威指南推荐双膦酸盐、地舒单抗均为：高骨折风险和极高骨折风险患者初始治疗的首选药物。
若处于药物假期的患者，出现骨密度降低超过 DXA 测量的最小有意义变化值、BTMs 水平较前明显升高，股骨颈骨密度 T- 值 ≤ -2.5，或发生新的脆性骨折，提示患者骨折风险升高，建议结束药物假期，重启抗骨质疏松症药物治疗，可以恢复使用双膦酸盐类药物或其他抗骨质疏松症药物。
骨质疏松症需要长期管理
1. 疗效监测
推荐在药物首次治疗或改变治疗后每年、效果稳定后每 1～2 年重复骨密度测量，以监测疗效
骨转化标志物检测：推荐抑制吸收药物治疗 3～6 个月，或促骨形成药物治疗 3 个月后检测，常用指标：血清Ⅰ型原胶原Ｎ-端前肽（P1NP）、血清 I 型胶原Ｃ-末端肽交联（CTX）
骨折风险评估：影像学检查
2. 规范骨质疏松的长期治疗
3. 重视跌倒的风险评估及预防宣教
4. 指导患者改善生活方式，进行个性化的功能锻炼
5. 多学科团队制定随访方案，预防骨质疏松性骨折的 发生或再发生
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