张军主任：做微创手术，任何时候都不能以牺牲患者安全为代价

2024 年 6 月 1 日，为期 3 天的「浙江省医师协会胸外科医师大会」在浙江省绍兴市隆重开幕！本次会议集聚了全省各地市胸外科领域的医护同仁，规模宏大，议程紧凑、内容充实、亮点纷呈，与会者纷纷表示受益匪浅、不虚此行。

会议现场，丁香园邀请到嘉兴市第二医院心胸外科张军主任，围绕「EGFR 突变晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的靶向药物选择」、「ALK 阳性早期 NSCLC 的用药策略」、「局限期小细胞肺癌治疗后复发的防治」、「单孔腹腔镜微创手术技巧与要点」等热点临床话题进行了深入对话。现整理成文，以飨各位同仁。

会议评价：一场参与度高、令人愉悦的学术会议

据悉，「2024 浙江省医师协会胸外科医师大会」由浙江省医师协会胸外科医师分会主办、浙江大学医学院附属第一医院、绍兴市人民医院承办，浙江省数理医学学会协办。

谈及对本次大会的看法，张军主任表示，浙江省医师协会胸外科医师大会是全省胸外科领域的品牌学术会议，在全国也有一定的影响力。此外，他还指出，「无论是胡坚会长、全体委员，还是会议举办方，对本届大会都高度重视，会前做了很多准备工作，全省胸外科医生、护士以及家属也都大力支持，参与度很广。」

从会议现场情况来看，张军主任的感受是，「本次会议不仅有浓厚而热烈的学术交流氛围，还有全程不断的笑声，说明大家在这里很放松，很乐意参加会议设定的各种活动。」

张军主任认为，学术会议不必总是严肃、死板，轻松快乐的氛围更有益于大家交流进步。而本次大会显然是令人开心、愉悦的，而且大会开幕恰逢「六一」儿童节，这在张军主任看来，别有一番意义。

「希望本届大家能取得圆满成功，希望通过这次大会，我们全省的胸外科医护人员，在临床实践能力、学术研究探索以及其他各个方面，都能够有所收获，从而更好地开展未来的工作。」张军主任对本次大会期望满满。

EGFR 突变晚期 NSCLC：靶向药物「排兵布阵」，重在灵活应变

近年来，随着 EGFR 靶向治疗不断验证，一代/二代/三代 EGFR 抑制剂相继研发和成功上市。面对众多可选靶向药物，如何「排兵布阵」以实现患者最大程度的获益成为业内讨论的热点话题。

对此，张军主任的观点是：无论是选择在 1 代耐药后再用 3 代的「1+3」模式，还是 2 代序贯 3 代的「2+3」，或直接在初治就用 3 代药的「3+X」，其临床应用价值都已得到证实，在实际应用中都获得了大家的认可。我们的重点工作是，筛选出匹配相应治疗方案的患者。

张军主任指出，在患者筛选过程中，要尽可能多地检测肿瘤基因突变情况，不仅如此，在整个治疗期间，还要有动态变化的眼光，需要不断地取肿瘤病理标本进行基因检测，以及时矫正当前诊断和调整治疗用药。

「举例来说，对于某 EGFR 突变晚期 NSCLC 患者，基于初次基因检测结果给予 3 代药，随后出现耐药时，应先再次进行基因检测，根据最新结果再决定「X」的选择，以及在后续的治疗随访中，也要多次重复检测基因，观察有无新的变化并予必要的用药调整。」

ALK 阳性早期 NSCLC：靶向药物的应用要权衡利弊，循证用药

众所周知，由于 ALK 基因突变的 NSCLC 在酪氨酸激酶抑制剂（TKI）靶向治疗中疗效突出，故该基因突变也常被称为「钻石突变」。毫不夸张地说，ALK-TKI 药物的出现，变革了晚期 ALK 突变 NSCLC 诊疗格局。

尽管 ALK 抑制剂在 ALK 阳性晚期 NSCLC 中的疗效已得到验证，但对于早期患者，其应用存在不小的分歧。「有学者认为，可在术后先随访观察，待发现复发后再用药也不迟；但我们观察到，不少患者术后复发表现为脑转移，此时再用药已经难以取得理想效果。」

对此，张军主任表示，我们既不能错失最佳治疗时机，又要避免过度治疗，这是一个难题，需要更多研究更多有力证据来指导临床决策。

另外，张军主任还指出，ALINA 研究的结果值得大家思考，该研究是全球首个在 ALK 阳性早期 NSCLC 患者术后辅助治疗中显示出无病生存期（DFS）获益的 III 期临床研究，其结果显示：ALK-TKI 阿来替尼作为 ALK 阳性可手术 NSCLC 患者的术后辅助治疗，可使患者术后两年内的无病生存（DFS）率高达 93.8%，患者发生局部肿瘤复发、远处转移、新发肺癌或全因死亡的风险，比使用传统辅助化疗降低 76%[1]。

局限期小细胞肺癌：预防复发关键是维持药物治疗

相比 NSCLC，小细胞肺癌的生长速度更快、也更容易复发。临床上有许多局限性小细胞肺癌患者，尽管积极进行了放疗、化疗、手术治疗，仍然很快复发，预后不良。

面对这一难题，张军主任的观点是：要确保治疗用药维持下去，这是降低复发的关键。而患者用药难以维持、出现中断的原因主要有两个，其一，经济因素，其二，难以耐受药物不良反应。

对此，张军主任认为，国产药物（包括仿制药、原研药）有助于降低用药成本，融入安全性更高、疗效更强的药物和疗法（比如免疫治疗、抗血管生成药物、放疗等）有助于提升疗效，且不增加药物不良反应风险。

「一旦局限性小细胞肺癌发生复发，首先要评估是局限期还是广泛期，可同时做 PD-L1 检测，并在评估和监测不良反应的基础上调整用药。」张军主任建议道。

单孔腹腔镜微创手术：任何时候都不能以牺牲患者安全为代价

当前肺癌的外科手术治疗越来越倾向微创，作为嘉兴地区胸外科领域腔镜微创手术的先驱，张军主任在对话中，以单孔腹腔镜下肺癌根治术为例，分享了肺癌微创外科治疗的要点和技巧，他强调，「做微创的前提是确保手术治疗的安全有效，永远不能为了微创而微创，为了追求单孔甚至追求更小孔径而置患者于更大的风险之中，任何时候都不能以牺牲患者安全为代价，这是根本原则。」

同时，张军主任认为，患者究竟是否适合采取微创手术，甚至是否适合手术治疗，并非胸外科医生单独说了算，而是要通过 MDT 决定。「我们不能一味追捧『艺高人胆大』，要多站在患者角度，为患者选择获益最大的治疗方案。而这是需要医院多个科室通过 MDT 来决策的。」

张军主任认为，「MDT 绝不能流于形式，真正有价值的 MDT 不仅能实现患者获益最大化，而且能够扩展专科医生的视野、提升医生的诊疗水平」。正因为如此，张军主任对于每一次 MDT 都很重视，不仅积极参加，而且主张年轻医生多去观摩、学习。

另外，在具体手术操作中，张军主任多次提到了规划的重要性，比如为了确保微创手术的顺利实施，在术前一定要做好充分的准备和手术规划，包括精准定位、入路设计等。对于多发病灶患者，在腔镜中看到病灶后不要急于下手切除，要先规划好每一个病灶切除的先后策略。

张军主任还表示，「通常医院多个腔镜设备在使用过程中有所差异，建议初学者平时尽量固定在同一台机器上操作，同时助手最好也能固定为某一个人，在这样固定的模式下，腔镜手术技术提升会更快。同时，要重视术中录像、术后复盘，主动寻找改进之处。这样做有助于年轻医生缩短腔镜微创手术学习曲线。」

最后，张军主任给年轻医生提出了宝贵忠告：「要脚踏实地，要耐得住寂寞，对患者有耐心，对专业有热情，最重要的是要有责任心。责任心越强的年轻医生，他的成长往往会越快。」

参考文献

[1]Wu YL, Dziadziuszko R, Ahn JS, et al. Alectinib in Resected ALK-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2024;390(14):1265-1276.